慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期122例LC心得體會

張建平 曹樹平 吳俊明 杜文安

（甘肅省文縣第二人民醫(yī)院，甘肅 文縣 746412）

治療 CCAE ，取得較好的療效，現(xiàn)將情況作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年6月至2010年12月，我院共實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）592例，其中因慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作患者122例（占20.63%）患者作為研究對象。其中，男41例，女81例；年齡最大的69歲，年齡最小的29歲，平均（55.2±5.4）歲；發(fā)病時間最短的4h，最長的7d，＜24h有2例，1～3d的有114例，3～5d的有4例，5～7d者2例。根據(jù)病史資料，患者術(shù)前均表現(xiàn)出右上腹疼痛、壓痛，墨菲征陽性，體溫 36.5～39℃，伴白細胞及中性粒細胞升高等癥狀。經(jīng)B超檢查提示，排除膽總管結(jié)石、急性胰腺炎及Mirizzi綜合征，可確診為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。122例患者中膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓98例（87.7%），膽囊結(jié)石嵌頓11例（5.7%），泥沙樣結(jié)石13例（6.6%）。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前置尿管，氣管內(nèi)插手插管全麻，行仰臥位，頭高腳低 15°～20°，右側(cè)抬高10°～15°，按LC基本步驟，建立氣腹（二氧化碳氣腹壓力 1.6～2kPa），四孔法入腹，穿刺置入器械，探查后決定手術(shù)方式，并進行手術(shù)。常規(guī)置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

122例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并治愈出院。其中，順行膽囊切除83例，逆行切除26例，大部分切除13例。手術(shù)時間，最長的3h，最短的45min，＜72h平均手術(shù)時間為 55min，3～7d平均手術(shù)時間為2.2h，總的平均時間為 1.5h；術(shù)中出血最少的30mL，最多的100mL，＜72h平均術(shù)中出血為 38ml，3～7d平均術(shù)中出血為56mL，總的平均為50mL；術(shù)后住院時間最短的2d，最長的8d，平均4.5d。

3 討 論

LC手術(shù)自1987年應(yīng)用于臨床至今已有20多年的歷史，該項技術(shù)因創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、出血少、疤痕美觀，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少的優(yōu)勢，深受患者的歡迎。但不少學者認為，CCAE 行 LC 難度較大，故手術(shù)操作方面，也是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵[1-4]。

3.1 手術(shù)時機的選擇

有研究表明，由于慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作超過72h后，易發(fā)生周圍組織粘連，手術(shù)難較大，且并發(fā)癥引發(fā)的風險增高。也有資料表明，膽囊切除術(shù)的病死率一般為0.5‰～1.0‰，這在很大程度上決定于外科醫(yī)師所掌握的手術(shù)時機和手術(shù)經(jīng)驗技巧。本組122例手術(shù)患者中，發(fā)病時長＜24h有2例，1～3d的有114例，3～5d的有6例，5～7d者2例。在手術(shù)時間上，＜72h平均手術(shù)時間為 55min，3～7d平均手術(shù)時間為2.2h；＜72h平均術(shù)中出血為 38mL，3～7d平均術(shù)中出血為56mL，總的平均為50mL。本組研究中雖然沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但在手術(shù)時間等方面有明顯的區(qū)分，與研究結(jié)果基本一致。

3.2 適合病例的選擇

目前 LC手術(shù)，已成為治療急慢膽囊結(jié)石的首選治療方法，但并不是萬能的和通用的方法。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LC手術(shù)仍然具有一定的局限性，要安全實施膽囊炎急性發(fā)作的腹腔鏡切除，臨床醫(yī)師必須結(jié)合患者病情和臨床經(jīng)驗，合理選擇合適的病例。患者一般要求滿足以下條件：無膽總管擴張、無上腹部手術(shù)史、無彌散性腹膜炎體征、急性發(fā)作一般在72h以內(nèi)，本組122例病例，除在發(fā)病時間上有一定出入外，其他完全符合以上條件。這也表明，發(fā)病時間可以作為參考，但并不是完全否決因素，重要的還是要看患者自身的身體情況。

3.3 手術(shù)中的操作技巧

手術(shù)中，暴露膽囊及膽囊三角 CCAE時，膽囊充血腫脹現(xiàn)象明顯，局部被覆蓋，進腹后往往不易見到膽囊。針刺入膽囊底部后，外接負壓吸引減壓不宜過大，必須保持一定的張力，便于組織器官辨認及膽囊三角的解剖分離。分離膽囊三角區(qū)時，要用電凝鉤先提起深層組織，確認直視下無管道后才進行分離，防止膽管及十二指腸損傷。

3.4 術(shù)中出血及并發(fā)癥預(yù)防

CCAE 時，患部水腫充血，容易導(dǎo)致在LC術(shù)時發(fā)生較多的滲血現(xiàn)象中，因此，手術(shù)方式應(yīng)盡量選擇順行膽囊切除術(shù)，一次僅電凝切少許，出血時，助手要用吸引器及時沖洗或者吸或夾，保持術(shù)中視野清晰，切忌盲目電凝止血。有報道指出，在預(yù)防并發(fā)癥方面，要注意防肝外膽管操作，防結(jié)石遺留膽囊管，防腹腔感染，只要認真做好這幾個主要的方面，并發(fā)癥的問題可以得到很好的解決的。本組研究對象122例患者，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且出血量平均為50mL。

總之，我們認為，合理選擇病例并具備較高的手術(shù)技巧，對慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期手術(shù)，可有效預(yù)防損傷，提高手術(shù)成功率。

[1]許大彬,劉榮.膽道手術(shù)術(shù)后腹部切口預(yù)防感染的臨床研究[J].安徽醫(yī)藥,2008,12(2)：152.

[2]陳玉銀,鄔義德,孫禮俠,等.膽囊切除術(shù)后膽道殘留結(jié)石14例防治對策[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2006,31(5)：55.

[3]Svanes C. Trends in Perforated Peptic Ulcer： Incidence,Etiology,Treatment,and Prognosis[J].Word J Surg,2000,24(3)：277-283.

[4]Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1[R].2008.