小兒支原體肺炎74例臨床分析

魯玉霞 史壯麗

（河南省濮陽市婦幼保健院兒童保健科，河南 濮陽 457000）

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體（MP）引起的肺部急性炎癥，是小兒最常見的急性呼吸道感染性疾病，常年可發病，以秋冬季較多，4～6年可呈一次流行，其臨床表現多樣，病程長，以刺激性咳嗽、持續高熱為主要表現，起病緩慢而肺部體征不明顯，常有肺外合并癥，如心肌炎、腦炎、肝炎或哮喘等，多見于學齡期兒童。近年來小兒支原體肺炎（MPP）的發病率有增加的趨勢，發病年齡有下降趨勢，其在小兒呼吸道感染中占10%～30%[1]，且肺外合并癥多，應引起臨床醫師的高度重視。因此，早期、準確診斷對防治并發癥有積極的意義。筆者對我院2008年1月至2010年1月收治的74例支原體肺炎患兒的臨床資料進行分析總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2010年1月共收治的74例支原體肺炎患兒，其中男39例，女35例，年齡分布：＜1歲8例，1～3歲21例，3～5歲22例，5～14歲以上23例；病程2～5周；全年均有發病，以冬春季節為多；所有病例均符合《實用兒科學》第7版臨床診斷標準[1]，患兒入院后均做血分析和胸部X線攝片，心肌酶譜，心電圖等，待病程達1周后抽靜脈血，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清特異性MP-IgM抗體，滴度≤1∶40為正常，抗體滴度＞1：80為陽性，作為臨床診斷肺炎支原體肺炎的依據。

1.2 臨床表現

74例患兒均有不同程度的發熱，多為弛張熱及不規則熱，體溫38～40.2℃，持續2～7d；咳嗽多為陣發性、刺激性干咳，咳時無痰或有少量黏液非膿性痰，喘憋21例，伴胸悶、胸痛11例，頭痛、頭暈明顯者8例，伴嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀29例，皮疹（呈斑丘疹或皰疹）5例，肝脾腫大4例，滲出性胸膜炎2例，一過性關節、肌肉痛3例；所有患兒雙肺呼吸音增粗，病程3～5d后肺部聞及痰鳴音和/或喘鳴音31例，中小水泡音13例，局部叩診濁音5例。

1.3 實驗室檢查

74例患兒血清特異性MP-IgM抗體均陽性；血Rt、WBC正常者53例，升高21例；血CPR正常者55例，升高18例；血清CK-MB 100～250U/L6例；ECG示心動過速11例；GPT增高4例，GOT增高9例；胸部X線表現為單側或雙側肺紋理增粗肺門陰影增大，結構不清，邊緣模糊，其中25例兩肺門周圍模糊影，23例肺門淋巴結腫大，12例局部呈網格狀，10例局部實變或磨玻璃樣改變，2例肋膈角變鈍，2例右中葉肺不張。

1.4 治療方法

所有患兒入院后，予青霉素、頭孢呋辛鈉等抗感染，常規止咳、霧化吸入、平喘等綜合治療，待病原確診后，予阿奇霉素針劑5～10mg/（kg·d）加入5%葡萄糖注射液中配成0.5～1g/L靜脈滴注，每日1次，共點滴4～5d，5d后改為口服阿奇霉素10mg/（kg·d），每日1次，共3d，停4d，再重復口服用藥，總療程3周；合并細菌感染者同時給予頭孢類抗生素治療1～2周；根據病情輔用維生素K1及退熱等治療；有肺外病變表現者給予相應的綜合治療；當患兒出現高熱不退，中毒癥狀重，合并有胸腔積液，肺部病變廣泛，有明顯心肌、血液系統等損害時，可加用糖皮質激素靜滴。

2 結 果

阿奇霉素治療2～3d后，所有病例癥狀均明顯改善，體溫大多3～5d能恢復正常，4d咳嗽減輕，1周左右肺部啰音消失，胸片陰影吸收最短為1周，最長達4周。所有患兒住院1～2周均治愈出院，出院后繼續口服治療，療程一般2～3周。

3 討 論

小兒支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺部急性炎癥，為兒科的常見病和多發病，以學齡兒童多見，通過咳嗽飛沫傳染，感染形式與病毒或細菌性肺炎相同。近年來小兒肺炎支原體發病率呈逐年增多趨勢，支原體肺炎潛伏期長，一般為2～3周，起病可急可緩，癥狀輕重不一，且臨床表現復雜多樣，癥狀及胸片表現較重而體征較輕是支原體肺炎的臨床特點[1]，感染后大部分患兒有持續不規則的中等度發熱，患兒肺部癥狀較多，突出癥狀為咳嗽，初為干咳，后轉為頑固性劇咳，且嬰幼兒支原體肺炎喘息、呼吸困難、干濕啰音發生率遠高于年長兒；肺部體征常缺乏，早期干濕啰音常不明顯，恢復期可聞及干濕啰音，以水泡音為主；此外，可有咽部紅腫、鼓膜炎癥、扁桃體滲出和頸淋巴結觸痛[2]。支原體肺炎常并發肺外多系統的損害，尤其是當以肺外并發癥為首發癥狀時，易造成誤診，應引起重視。

該病適時的檢測血清MP-IgM抗體可早期明確診斷，但MP-IgM在發病7～14d后才可檢測到，且當患兒為二次感染時檢測不出，因此，臨床上對于支原體肺炎的重要診斷依據為肺部X線改變。支原休肺炎X線表現較肺部體征及血清學改變早3～10d，因此，臨床上懷疑該病及早做胸片、胸部CT檢查[3]，其改變：多為不整齊云霧狀肺浸潤或為斑片狀大灶性陰影，密度低，好發于中下肺[4]，支氣管肺炎，間質性肺炎，且上述改變可相互轉化，亦可有胸腔積液。本組患者X線表現也如此，臨床癥狀和體征輕微與X線所見相矛盾。實驗室檢查，白細胞數高低不一，多數正常，有時偏高或稍低，血沉顯示中等增快；冷凝集試驗在發病1～2周出現滴價高峰，早期升高者多，但無特異性。因此，對于小兒支原體肺炎的診斷，臨床上醫生應結合呼吸道癥狀和/或體征、X線胸片表現、冷凝集試驗陽性率等綜合判斷，以早期明確診斷。

肺炎支原體是介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的最小的非典型病原微生物，耐冰凍，對抗生素敏感，無細胞壁結構，因此用阻礙細菌細胞壁的青霉素、頭孢類抗生素治療無效；其蛋白質豐富，故選用干擾蛋白質合成的大環內酯類抗生素治療。以往我們多采用紅霉素治療，雖然能緩解癥狀，縮短病程，對支原體感染的治療效果明確，但紅霉素不能清除支原體的寄居，且其不良反應較多[5]，小兒耐受性差，因此我們現多采用阿奇霉素治療。

阿奇霉素是一種新型大環內酯類抗生素，抗菌譜廣，組織濃度高，血漿半衰期長（46h），對支原體有較強殺滅作用，是治療支原體肺炎的首選藥物。阿奇霉素與病原體核糖體形成，可逆結合后阻止tRNA的正常移位，從而阻斷其蛋白質的合成，；不易發生分子內環化，胃腸道癥狀輕，提高了患兒的依從性；能通過細胞壁，直接吸收后傳送到感染部位，尤其在支氣管，肺內濃度高，達到很高的組織濃度，生物利用度高，病原清除率高。因此應用阿奇霉素不僅對肺炎支原體感染療效好，還具有一定的抗氣道炎癥和治療哮喘的作用。

目前認為支原體肺炎是人體免疫系統對支原體做出的免疫反應，當MP進入呼吸道后在黏膜表面，同時釋放代謝產物造成相應黏膜上皮的破壞，機體可產生抗體（最先產生IgM，而后產生IgG及sIgA），同時，MP與人體多種組織器官如肺、心、腦、肝、腎、平滑肌等存在部分共同抗原，當MP感染機體后可產生相應的自身抗體，并形成免疫復合物引起靶器官病變，從而出現肺及肺外相器官組織病變[6]，因此，對急性期病情發展迅速而嚴重，或肺部病變遷延而出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥者，可應用腎上腺激素。

本病可為自限性，自然病程2～4周，癥狀多在3～4周內緩解，在臨床工作中，當我們遇到伴有肺外變化及以肺外表現為首發癥狀患兒應用β-內酰胺類抗生素效果不佳時，應考慮支原體肺炎，應早期胸部X經檢查結合臨床癥狀體征及實驗室檢查，早期發現，早期應用阿奇霉素足療程治療，避免漏診、誤診。

[1]胡亞美,江載芳.實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2002：1204-1205.

[2]伊飛,岳少杰 .臨床兒科新理論和新技術.肺炎支原體肺炎[M].長沙：湖南科學技術出版社,2005：368-369.

[3]張自若,孔凡榮,劉松林,等.小兒支原體肺炎58例影像學分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(1)： 130.

[4]錢鈞.小兒肺支炎原體肺炎 100 例合并心肌損害 30 例臨床分析[J].中國臨床實用醫學,2008,2(2)：72.

[5]廖華,張壽斌,譚慶瑜,等.阿奇霉素針劑治療小兒支原體肺炎的療效觀察[J].實用臨床醫學,2004,5(3)：83-85.

[6]趙昆,黃琦,孟波.2例有特殊臨床表現的支原體肺炎并文獻復習[J].臨床肺科雜志,2005,11(6)：318.