血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素與護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

衣 鳳

（上海市中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

血液透析（hemodialysis，HD）療法是以人工方法清除患者體內(nèi)氮質(zhì)及其他代謝產(chǎn)物，使血液得以凈化，同時(shí)保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，達(dá)到替代已喪失的腎臟功能的治療方法。但維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查表明65%的血透患者呈負(fù)氮平衡，58%的血透患者有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[1]。而明顯的營(yíng)養(yǎng)不良可造成透析患者的生活質(zhì)量下降、貧血加重、免疫力下降，感染等多種并發(fā)癥。現(xiàn)對(duì)血透患者營(yíng)養(yǎng)不良與護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述。

1 血透患者營(yíng)養(yǎng)不良的類型

血透患者營(yíng)養(yǎng)不良在腎衰竭患者及透析患者中非常普遍。Stenvinkel[2]等提出在透析患者中存在兩種類型的營(yíng)養(yǎng)不良。①Ⅰ型營(yíng)養(yǎng)不良：主要因尿毒癥或透析不充分食欲降低等導(dǎo)致蛋白質(zhì)和熱量攝入不足引起。②Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良：其發(fā)生主要與炎癥有關(guān)。CRF患者營(yíng)養(yǎng)不良常界于Ⅰ型和Ⅱ型之間，大部分是混合性營(yíng)養(yǎng)不良。

2 血透患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因及其影響因素

2.1 透析相關(guān)因素

①透析不充分[3]：廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科鄭智化等通過對(duì)114例血液透析患者測(cè)定血清iPTH、β-MG、BUN等計(jì)算kt/v、nPCR等研究表明血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與透析充分性明顯相關(guān)；而透析不充分，尿毒素升高影響肌肉蛋白分解系統(tǒng)，激活支鏈銅酸脫氫酶引起肌肉分解增加，肝臟合成蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)成分減少，從而引起或加重患者營(yíng)養(yǎng)不良。②透析致營(yíng)養(yǎng)素丟失：血液透析本身增加蛋白質(zhì)及氨基酸的丟失，每次透析可使機(jī)體丟失氨基酸、肽類10～13g[1]。曹顏梅[4]等通過對(duì)83例血透患者血清蛋白質(zhì)含量與正常人群參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，血透患者營(yíng)養(yǎng)不良明顯高于正常人，這一結(jié)果從某種程度上證實(shí)了該解釋。③透析膜的生物相容性：透析膜的使用與血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也密切相關(guān)。不同材料的透析膜對(duì)補(bǔ)體的激活程度不同，使用生物相容性較差的膜的血液透析患者的血漿c反應(yīng)蛋白水平顯著高于使用生物膜相容性較好的膜的患者，周圍肌肉組織中氨基酸的釋放增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2 疾病本身因素

①炎癥：血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥互為因果。一方面，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降，出現(xiàn)頻發(fā)感染；另一方面，炎癥通過細(xì)胞因子引起肌肉蛋白質(zhì)代謝增加。左川[5]等已通過對(duì)51例血透患者測(cè)定血清脂質(zhì)、炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果已證實(shí)此觀點(diǎn)。②患者體內(nèi)代謝狀態(tài)的改變：代謝性酸中毒可促使蛋白質(zhì)分解代謝增加，促進(jìn)負(fù)氮平衡；其次，患者甲狀腺激素分泌增加，胰島素抵抗、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）不敏感等，均可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[2]。

2.3 患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏，營(yíng)養(yǎng)攝入不足

多數(shù)血液透析患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入的特殊需求知之甚少，不敢增加蛋白質(zhì)的攝入量，或?qū)κ澄锲贩N、水份不加以控制，致使三大營(yíng)養(yǎng)比例不合理，蛋白質(zhì)利用率下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[2]。

2.4 患者依從差，不遵醫(yī)行為

由于患者病程長(zhǎng)，對(duì)治療信心不足以及對(duì)疾病危害性認(rèn)識(shí)不夠，在用藥、飲食上出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，而引起或加重營(yíng)養(yǎng)不良[2]。

3 血透患者營(yíng)養(yǎng)不良護(hù)理干預(yù)措施

3.1 建立干預(yù)基礎(chǔ)

首先醫(yī)護(hù)人員在與其長(zhǎng)期相處中，要與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。護(hù)士應(yīng)當(dāng)關(guān)心體貼患者，全面了解患者的心理反應(yīng)，取得高度信任，為以后的護(hù)理干預(yù)打下良好的基礎(chǔ)[6]。

3.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教，選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)

血液透析患者中大多數(shù)存在對(duì)血透相關(guān)知識(shí)及飲食知識(shí)的缺乏。護(hù)士可采取集體教育、個(gè)別輔導(dǎo)、組織患者座談會(huì)等方式，進(jìn)行飲食與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)及指導(dǎo)，使患者采用健康的飲食方式，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。具體的飲食原則是高熱量、優(yōu)質(zhì)的高蛋白質(zhì)、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的水溶性維生素[2]。

3.3 積極改善食欲，制定個(gè)體化的飲食檔案

鼓勵(lì)患者少量多餐，并改進(jìn)烹飪的方式，如在食物中添加醋、蔥等以刺激食欲；對(duì)于胃腸運(yùn)動(dòng)減弱的患者，囑其細(xì)嚼慢咽，少吃油膩食物，必要時(shí)使用胃腸動(dòng)力藥。其次，在家屬的配合下，每2周對(duì)患者進(jìn)行1次飲食日記評(píng)估，計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)和能量的攝入量，同時(shí)對(duì)飲食中的鉀、鈣、磷、鹽等進(jìn)行粗略地估算，根據(jù)評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者飲食[6]。

3.4 指導(dǎo)患者做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)

鍛煉能增加代謝產(chǎn)物的排除，促進(jìn)消化，改善食欲，還可以改善精神狀態(tài)，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，所以應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者采取合適的鍛煉方式，如散步、健身體操以及從事一些力所能及的家務(wù)。

3.5 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，積極預(yù)防感染的發(fā)生

透析患者長(zhǎng)期進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺或留置長(zhǎng)期導(dǎo)管，所以要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好手消毒，避免交叉感染的發(fā)生；同時(shí)限制和謝絕家屬探視及陪護(hù)、定期檢測(cè)透析患者的傳染病指標(biāo)以減少透析患者感染機(jī)會(huì)的增加，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.6 保證患者的透析充分

充分的血液透析可以減少體內(nèi)的毒素，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。故每周透析次數(shù)不少于3次，每周透析時(shí)間不少于12h，每次透析的血流量＞200mL/min，透析液流量＞500mL/min[2]。

3.7 藥物治療

紅細(xì)胞生成素在糾正貧血的同時(shí)還可改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；補(bǔ)充左旋卡尼汀可改善食欲，使?fàn)I養(yǎng)攝入增加，脂肪利用增多，并顯著提高促紅細(xì)胞生成素的療效。其次，在透析治療時(shí)輸入血清白蛋白、鐵劑等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也能改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良。

3.8 提供社會(huì)心理支持，改善患者的不良情緒

血液透析是一個(gè)長(zhǎng)期治療過程，應(yīng)鼓勵(lì)家屬及社區(qū)關(guān)心患者，積極支持與幫助患者走出家庭-醫(yī)院的循環(huán)圈，組織一些社會(huì)活動(dòng)，對(duì)他們進(jìn)行有利的疾病恢復(fù)的知識(shí)宣教，使患者能以良好的心態(tài)進(jìn)行血透治療，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，血透是終末期腎病患者的重要維持性治療方法，而血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的預(yù)后、并發(fā)癥以及生活質(zhì)量密切相關(guān)，改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況十分重要。今后，如何更好地持續(xù)監(jiān)測(cè)血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)糾正血透患者的飲食方式，以及提高患者遵醫(yī)行為和依從性是我們臨床工作人員所要面臨的問題和挑戰(zhàn)。

[1]劉惠蘭.維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)問題[J].中國(guó)血液凈化,2006,5(10)：703-706.

[2]林惠鳳,徐筱萍,翁素貞,等.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2005：70-79.

[3]鄭智化,張滌華,張輝,等.透析充分性,微炎癥和殘存腎功能對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中華腎臟病雜志,2009,4(22)：3-5.

[4]曹顏梅,許靜,謝萍.維持性血液透析的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及其影響因素[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(22)：3-5.

[5]左川,謝席勝,李玫,等.維持性血透患者營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥與脂質(zhì)紊亂的相關(guān)性分析[J].華西醫(yī)學(xué),2008,23(1)：48-50.

[6]賈愚,魯重美.血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與護(hù)理干預(yù)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(18)：1727-1730.