先天性白內障手術中使用Acryso f Toric人工晶狀體治療規則性角膜散光的臨床效果①

張曉城 陳茂盛

(重慶愛爾眼科醫院 重慶 400020)

先天性白內障手術中使用Acryso f Toric人工晶狀體治療規則性角膜散光的臨床效果①

張曉城 陳茂盛

(重慶愛爾眼科醫院 重慶 400020)

目的 評價Acrysof Toric復曲面人工晶狀體在先天性白內障手術中矯正角膜源性散光的臨床效果及其旋轉穩定性。方法 對25眼合并角膜散光的先天性白內障行白內障超聲乳化吸出聯合Acrysof Toric IOL(SN60TT)植入術,其中T3(柱鏡為1.5D)7眼,T4(柱鏡為2.25D)10眼,T5(柱鏡為3.00D)8眼。觀察術后遠期(3個月～2年)術眼裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)、術后術眼角膜散光及全眼散光、預期與實際殘余散光、IOL旋轉度數。結果 術后3個月87%患者UCVA≥0.6,94%,BCVA≥0.8,其中29%≥1.0。本研究術前平均角膜散光為(2.11±0.83)D,術后3個月殘留散光(0.23±0.39)。術后3個月人工晶狀體旋轉度數為(2.75°±1.39°),旋轉范圍是(-4.62°,+6.15°)。結論 Toric IOL可使合并角膜散光的先天性白內障患者獲得更好的裸眼遠視力,減少了患者的殘余散光,預測性強,具有良好的旋轉穩定性,是一種有效的矯正角膜規則散光的治療方法。

先天性 白內障手術 Acrysof Toric IOL人工晶狀體 治療 臨床效果

白內障的治療目的,已經從單純的復明手術發展到目前的屈光手術階段,散光嚴重影響患者術后的視覺質量,是目前臨床要解決的主要問題之一。據統計,白內障患者中,角膜散光＞1.5D的占15%～29%[1～2]。研究顯示24.8%的先天性白內障患者術前存在角膜散光[3]。矯正角膜散光的主要手段有:(1)角膜陡峭軸松解切口;(2)準分子激光手術;(3)配戴框架眼鏡等。(1)有預測性差,損傷角膜,視力回退等問題[3];(2)手術費用較高,部分病人角膜條件不適宜手術;(3)有降低視覺質量,配戴框架眼鏡對日常生活的影響等缺點。對于合并規則角膜散光的白內障患者植入復曲面Toric人工晶狀體(intraocular lens,IOL)矯正角膜散光的臨床效果已經得到肯定[4],所以我們把植入Toric人工晶狀體(intraocularlens,IOL),作為合并角膜散光的先天性白內障的新選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的調查對象為2008年3月至2010年8月期間,于我院就診擬行白內障超聲乳化手術治療的先天性白內障患者22例25眼,年齡16～25歲,男12例(14眼),女10例(11眼)例。入選條件:(1)先天性白內障;(2)角膜散光1.0～3.0D;(3)角膜地形圖檢查為規則性散光,散光值1.0D以上,經過在線計算器Acrysof Toric IOL Calculator軟件(www.Acrysoftoriccalculator.com)運算建議Toric IOL植入的白內障患者。排除條件:(1)術前角膜散光＞3D;(2)不規則角膜散光;(3)合并有其他眼部器質性疾病的患者。

1.2 術前檢查

術前檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)和最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),裂隙燈、眼壓、角膜內皮、角膜曲率、角膜地形圖,A/B超計算晶體度數,及IOL Master行生物測量,通過登陸網站(www.acrysoftoriccalculator.com),輸人患者的角膜曲率、切口位置及術者的術源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)獲得Toric IOL的型號及軸位,其中 SIA按經驗值-0.5D計算。通過調整手術切口的位置,盡量選擇使(Anticipated Residual Astigmatism)預期的殘余散光最小的主切口位置。

1.3 手術方法

術前所有患者均在裂隙燈下行坐位標記,即囑其雙眼平視前方,用23G針頭分別在主切口、散光軸兩端的角膜緣進行標記并染色。所有手術均由同一位經驗豐富的醫師完成,術前用美多麗眼液散瞳,鹽酸丙美卡因表面麻醉3～5次,行3.0mm兩階梯角膜緣切口,前房內注入黏彈劑,5.5mm連續環形居中撕囊,使用ALCON infiniti超聲乳化儀超聲乳化,常規超聲乳化、注吸皮質后,前、后囊拋光,囊袋內注入黏彈劑,使用M onarch II推注器植入SN60TT TORIC IOL(美國ALCON公司生產),順時針旋轉至距預定軸位20°左右,清除IOL后方的黏彈劑,再將IOL調整至最終軸位,輕壓IOL光學部使其與后囊貼附,清除前房黏彈劑。

1.4 術后隨訪

所有患者均于術后1d、l周、1個月進性復查。包括裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、驗光等,另外尚需散大瞳孔,行裂隙燈顯微鏡照相(后照發采集照片)。用Adobe Photoshop分析圖片,以圖片的水平軸位正方向為0°,連接IOL軸位標記點所得直線與水平軸位正方向所成夾角即為其軸位。以術后第一天所測得的IOL軸位為參考點,以術后1周和1個月所在軸位分別減去術后1天軸位即為其1周和1個月的旋轉度數,順時針記為正值,逆時針記為負值。

1.5 統計學分析

使用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析,術前角膜散光、預期殘留散光和術后3個月殘余散光的總體比較采用重復測試的方差分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者在隨訪期間均未發生眼內感染、眼壓升高、瞳孔變形、黃斑水腫、后發障等并發癥。

2.1 術后視力

術后患者BCVA為0.1～0.4,術后1周89%患者UCVA≥0.6, 93%BCVA≥0.8,其中32%≥1.0。術后3個月87%患者UCVA≥0.6, 94%BCVA≥0.8,其中29%≥1.0。

2.2 屈光狀態

本研究術前平均角膜散光為(2.11±0.83)D,術后3個月殘留散光(0.23±0.39)。

2.3 TORIC IOL的旋轉穩定性

術后3月人工晶狀體旋轉度數為(2.75±1.39)°,旋轉范圍是(-4.62,+6.15)°。沒有旋轉度數超過20°的病例。

3 討論

對于合并角膜散光的先天性白內障患者,植入復曲面Toric IOL矯正散光已經獲得良好的臨床效果。本研究使用的SN60TT TDRIC IOL有3種類型:SN60T3、SN60T4、SN60T5(簡稱T3、T4、T5),光學面后表面附加柱鏡度數分別為1.50D、2.25D和3.00D,理論上矯正角膜散光值分別為1.03D、1.55D和2.06D。目前SN60T6、SN60T7、SN60T8、SN60T9的Toric IOL也即將進入中國市場,可以使更高的角膜規則散光得到矯正。而在美國IQToric IOL和多焦Toric IOL已經面世,使患者有更多的選擇和獲得更好視力的可能。先天性白內障合并散光的患者群均較年輕,活潑好動,更在乎自己的外貌,對于術后脫鏡的愿望更強烈,選擇植入Toric IOL是一個良好的方向。

目前Toric IOL最常見的問題即為術后IOL軸位的偏移,即在囊袋內的旋轉穩定性。如果偏離超過10°,只能矯正預計散光度數的2/3;如果偏離超過20°,只能矯正預計散光的1/3;如果偏離30°,則幾乎完全不起作用。超過30°反而增加原有的散光度數,還可能出現復視,眩光及視力下降等。影響IOL旋轉穩定性因素很多,包括IOL材料、襻的設計、撕囊口的大小及居中性等。亦有研究提出IOL的初始位置因其重力作用可能影響早期旋轉穩定性[5]。其原因在于IOL在眼內受其自身重力、囊袋對IOL的摩擦力和支撐力作用。當IOL初始位置的長軸為水平方向時,其不會隨著時間變化而改變與人體的相對位置;當IOL初始位置為垂直方向時,如果襻受到的徑向壓力較小,IOL就可能發生旋轉。為了減少術后IOL的的旋轉,我們認為要注意到以下幾個方面,首先術前選擇手術切口和IOL放置位置時,盡量旋轉IOL長軸處于水平方向。其次,術中對稱居中的連續環形撕囊可以減少術后囊袋的不平衡收縮。再次,術中盡量拋光后囊膜及清除IOL后方粘彈劑后輕壓IOL光學部使其與后囊貼附,以減少后發障的產生,從而改變晶體的位置。

目前我們最長的病例的隨訪時間是2年,尚未發現明顯的后發障的患者。但是值得注意的是,先天性白內障的患者由于年輕,后發障的機率較大,需要YAG激光治療,但是激光治療破壞了后囊膜的完整性,是否會影響Toric IOL的穩定性?如果出現,該如何處理。這個問題不僅僅是先天性白內障合并散光的白內障患者需要面臨的問題,也是青少年及部分年齡相關性合白內障合并角膜散光的患者將面對的問題。所以我們在術中加強了前囊和后囊的拋光,并在清除IOL后方粘彈劑后輕壓IOL光學部使其與后囊貼附。但是也不能完全避免后發障的出現。

綜上,Toric人工晶狀體能有效地矯正先天性白內障患者的角膜散光,使患者術后獲得更好的裸眼遠視力。但是還需要長期的觀察和進一步的研究。

[1]Grabow HB.Intraoeular correction of refractive elTors.//Kershner RM.ed.Refractive keratotomy for cataract SUrgery and tlIe correction ofastigm atism[M].Thorofare:Slake,1994:79～115.

[2]Hoffer KJ.Biometry of 7500 cataractous eyes[J].Am J Ophthalmol, 1980,90:360～368.

[3]Heidary G,Ying GS,M aguire MG,et al.The association of astigmatism and spherical refractive error in a high m yopia cohort[J]. Optom Vis Sci,2005,82(4):244～247.

[4]M erdicate J,Iriqoven C,Ruiz M,et al.Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incision to correct astigm atism in eyes having cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg,2009,35:451～458.

[5]Rubswurm I,Scholz U,Zehemayer M,et al.Astigmatism correction w ith a foldable toric intraocular lens in cataract patients[J].J Cataract Refract Surg,2000,26:1022.

R779.66

A

1674-0742(2011)08(c)-0053-02

張曉城:女,1969～,河南開封人,現職稱:主治醫師,研究方向:白內障及青光眼。

2011-02-24