自鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折42例療效分析

紀曉軍 白 尚 王洪雷 焦 建

（江蘇省盱眙縣中醫院骨科，江蘇 淮安 211700）

脛骨骨折是臨床上一種比較常見的下肢損傷，約占全身骨折的13%。由于其本身解剖的特殊性，從而導致骨折延遲愈合，骨不愈合的發生。臨床上治療脛骨骨折的方法較多，但至今在療效方面，仍然不能確切的給予評估。下面就我院自2004年3月至2006年3月收治的脛骨骨折病例中，選擇性的使用自鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折42例，筆者對其臨床療效做以下分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組42例，男33例，女9例，年齡22～67歲，平均年齡33.5歲，車禍傷31例，墜落傷2例，砸傷4例，摔傷5例，上1/3骨折8例，中下1/3骨折34例，短斜型骨折27例，粉碎性骨折6例，螺旋形骨折4例，橫型骨折5例，均為閉合性骨折，手術至手術時間2h～12d，平均手術時間7d，術后均不使用外固定，除急診手術外，術前常規使用跟骨結節持續骨牽引治療，攝健側脛骨全長X線片，測量脛骨長度及髓腔寬度，選擇最合適的髓內釘，以健側脛骨全長減去2cm為最適長度。

1.2 治療方法

聯合麻醉，患者取仰臥位，C臂機透視下閉合復位骨折端，取髕韌帶正中皮膚切口，于髕韌帶中線分開髕韌帶達脛骨平臺關節緣，在脛骨結節上1～1.5cm平臺下0.5～1cm處，開孔器開孔，尾部鉸刀擴大近端髓腔自8mm鉸刀開始擴髓，依次遞增，擴髓困難時減少1mm為所選髓內釘直徑，順脛骨弧度徐徐插入主釘，以能輕松進入為佳。盡可能不常用錘擊，通過旋轉釘鎖器，使主釘與內芯間產生相對位移，而頂推兩撐片鎖釘及旋緊，此時近端鎖片已完全自內測向外穿出骨皮質，在退出頂端鎖器前，旋轉釘尾端的端的加壓套筒，但要根據斷端的對位情況，決定是否實施斷端加壓，加壓完畢后，依次逐一安裝近端三枚鎖釘，已完成三維固定，安裝釘尾螺帽，手術時間30～70min，出血量20～100mL，術后可以立即行患肢主動和被動活動鍛煉，2周后可開始不負重下地活動和行走。

2 治療結果

本組42例均獲隨訪，隨訪時間最短12月，最長20月，平均14月，均于6～10個月內骨性愈合。取釘時間為術后12～18個月，未發生釘道感染，無不愈合、金屬內固定物斷裂及再骨折。膝關節功能評定按照Hohl功能評價方法[1]，42例中膝關節活動正常者35例，90°～110°者7例。

3 討 論

3.1 自鎖髓內釘與生物力學

脛骨自鎖髓內釘作為一種新的生物學內固定，已經應用于臨床，并開始顯示出它的特點[2]：①不擴髓，減少了髓內骨內膜和髓內血供的破壞；②應力分布均勻，使斷釘率降低到最小；③自鎖髓內釘屬髓內軸心彈性固定，能消除骨折端的應力遮擋，同時也有一定的抗短縮能力；④閉合復位不剝離骨外膜，保持了骨折周圍軟組織的血供。符合生物學原則，它能夠控制剪切、扭轉、折彎等不利骨折愈合的應力，固定達穩定強度，但非“死固定”，無應力遮擋作用，骨折斷端可接受一定程度的生理性壓應力，而促進骨折愈合和骨痂生成。

3.2 自鎖髓內釘與AO、BO理論

隨著骨科治療觀念的發展，BO理論提出骨折固定原則：①變堅強內固定為生物學內固定；②充分保護骨及軟組織的血供；③最大限度恢復骨折解剖結構的穩定；④合理指導早期功能鍛煉[3]。自鎖髓內釘本身的特性是符合生物力學原理的，同時其創傷小，從而保護了骨與軟組織的血供，進而為骨折愈合提供良好的生物學基礎。于此同時從本研究病例中來看，使用自鎖髓內釘的脛骨骨折患者，更有利于盡早功能鍛煉。綜合分析，自鎖髓內釘體現了骨折固定AO、BO理論的精髓。

3.3 與其他內固定手術治療方法的比較

脛骨骨折治療方法較多，各種固定方法各有優缺點。①加壓鋼板固定強度大，治療脛骨骨折多能達到解剖復位。但其高強度引起的應力遮擋，阻礙了骨折愈合，延長了愈合過程。同時加壓鋼板固定骨膜剝離多，創傷大。②外固定支架操作簡單，固定有效，對骨膜及周圍組織血運影小，橫形骨折和短斜型骨折端可加壓，有利于骨折愈合，可早期功能鍛煉。有皮膚損傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實固定，便于觀察和處理軟組織損傷，尤其適用于有燒傷或套脫傷的創面處理。粉碎骨折或有骨缺損時外固定架可維持肢體的長度，有利于晚期植骨。大多無需其他輔助固定，能早期行關節功能鍛煉。缺點是單邊外固定支架釘孔容易感染，外固定支架-骨復合系統的總體牢固性隨著時間延長逐漸下降，容易成角。③交鎖髓內釘固定具有良好的穩定性，交鎖髓內釘固定器在髓內使力臂內移而縮短、彎矩減小。作用在骨折端的折彎力減小，遠端的橫行鎖釘使整個長骨成為整體，有較大的穩定性，可以防止短縮、旋轉移位，起到堅固固定的作用。不足之處在于操作相對繁瑣，有時會出現鎖釘困難，愈合過程中在理論上需改靜力固定為動力固定，增加了手術次數。同時切口較多，影響患肢外觀。④自鎖髓內釘固定的優點[4]：不用擴髓，避免因擴髓導致血運進一步破壞。大部分病人可閉合復位，外骨膜破壞少；遠端擴張鎖釘及側翼使內固定更加堅強，同時具有一定的抗旋轉、抗短縮能力；為動力固定，交鎖髓內釘靜力固定更有利于骨折愈合，骨折愈合率高；手術時操作簡單、創傷小、并發癥少；較交鎖髓內釘切口小，更容易被患者接受，同時減少了感染機會；符合生物學固定理念。

綜上所述，自鎖髓內釘內固定符合生物力學特性，兼有軸向加壓、抗分離和抗旋轉的功能，手術操作簡便，療效確切，是治療脛骨骨折有效方法之一，值得推廣。

[1] Paolo A,Riberto B.Fracture of the tibial plateau.In: Ninsall J.Surgery of th e knee[J].2nd ed.New York: Churchill Living Stone Inc,1993:1069-1071.

[2] 端木群力,黃東輝,趙琦輝,等.脛骨膨脹自鎖髓內釘的臨床應用與分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(9):741-742.

[3] 劉志祥,江永發,才忠民,等.旋入式自鎖釘與常規手術治療肱骨干骨折療效比較及相關問題探討[J].中國矯形外科雜志,2006,14(10): 734-737.

[4] 顧龍殿,何家文,吳良浩,等.帶鎖髓內釘與鋼板內固定治療長管骨骨折療效分析[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(4): 283-285.