高齡患者骨科手術后下肢深靜脈血栓的預防與治療

盛建仁

（江蘇省興化市周莊中心衛(wèi)生院，江蘇 興化 225711）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結，堵塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，其發(fā)病率在國內(nèi)外均呈逐年增多趨勢，DVT起病隱匿，容易忽視，栓子一旦脫落形成肺栓塞（pulmonary embolism，PE）將產(chǎn)生生命危險，目前多項研究顯示DVT危險因素有高齡、骨科手術后、長期臥床、糖尿病等。我科自2006年1月至2011年4月共收治65例高齡骨科手術患者，術后9例發(fā)生DVT，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2011年4月，男性42例，女性23例，年齡70～84歲，平均74.6歲，其中全髖關節(jié)置換術14例，半髖置換術21例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術13例，股骨頸骨折內(nèi)固定術9例;脛腓骨干骨折內(nèi)固定術5例，肱骨干骨折內(nèi)固定術3例。

1.2 方法

所有患者入院檢查凝血機制均無異常，術前及術后都行下肢靜脈超聲檢查，重點觀察骼靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈。下肢深靜脈血栓形成的超聲診斷標準：①管腔內(nèi)有實質性回聲；②靜脈血管不能被壓癟；③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流，符合這三條標準后診斷為下肢深靜脈血栓。

所有患者手術后給予：①早期給予軟枕抬高患肢，雙下肢間給予梯形枕，穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位。防止屈膝屈髖≥90°而影響血液回流，②早期活動：術畢即可給予肌肉按摩或踝關節(jié)被動運動，然后逐漸過渡到患者主動進行股四頭肌、小腿腓腸肌等有節(jié)律的等長等張收縮運動。③術畢立即用彈力繃帶從患側的下肢足背開始至患者髖部行加壓包扎或穿彈力襪。

2 結 果

共有9例（13.8%）發(fā)生DVT，立即給予低分子右旋糖酐500mL或復方丹參注射液20mL靜脈輸入，同時腹壁皮下注射低分子肝素鈣每日1次，持續(xù)5～7d，隨訪時間3～6個月，所有被隨訪者均無腫脹、無疼痛，但復查多譜勒超聲時，發(fā)現(xiàn)2例血栓內(nèi)僅有線狀血流通過，提示深靜脈瓣膜功能喪失，側枝血流形成，本組無肺栓塞者。

3 討 論

血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)導致下肢深靜脈血栓形成[1-3]，凝血機制活化后所導致的血液高凝狀態(tài)，靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷是深靜脈血栓形成的主要原因。高齡患者常合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變或器質性病變而使血液處于高凝狀態(tài)；因長期臥床，下肢活動受限，心肺及血管瓣生理功能或器質性改變、心輸出量減少，靜脈回流減慢，均骨科術后下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)；術中長時間被動體位、過度牽引或旋轉下肢使鄰近血管受到間接損傷，以上因素的一項或幾項疊加就容易導致深靜脈血栓形成，針對高齡患者上述特點做好積極預防，對減少他們髖部周圍大手術后DVT的形成是極其必要的。

本組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率約13.8%，明顯低于我國未采取預防措施的骨科大手術術后深靜脈血栓35%～68%的發(fā)生率[4]，我們的經(jīng)驗是：①術前重視其合并癥的診斷、評估及相關科室的共同治療；術前積極主動或被動活動肢體，促進靜脈血液回流，減少血液于深靜脈中的淤滯；②術中盡量選擇連續(xù)硬膜外麻醉，它對全身血壓、心率影響較小，還能增加下肢血流，同時術中保持合適的體位，手術方法盡可能簡單、迅速，少顯露、少出血，操作輕柔。切口的沖洗和引流能減少小的凝血塊、組織瑣屑等引起血栓的誘發(fā)因素。③術后功能鍛煉應該掌握兩點，一是早期，二是循序漸進：早期是要求患者盡可能早地進行功能鍛煉，術后第1天就進行肌肉收縮運動；循序漸進就是按照功能鍛煉的原則，逐步增加肢體活動的強度和幅度，給予患者正確的指導和幫助。早期有計劃地指導患者功能鍛煉，不僅保持關節(jié)穩(wěn)定性和肌肉張力，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，使患者后期下地時有足夠的肌力，而且最重要的是能有效的預防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

[1] Lieberman JR,Geert s WH.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee art hroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1994,76(8):1239-1250.

[2] Planes A,Vochelle N,Fagola M.Total hip replacement and deep vein t hrombosis : a venographic and necropsy study[J].J Bone Joint Surg Br,1990,72(1) :9-13.

[3] Yan B,Zhang CY.Application of color Doppler ultrasonography in detecting deep vein thrombosis after total joint art hroplasty[J].Chin J Ultrasonogr (Chinese),2000,9(6):365-366.

[4] 高峰,吳蔚,王彬.骨科術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的預防[J].中國骨傷,2004,17(12):761-763.