懸吊結扎加翼型切縫結扎內注術治療環狀混合痔337例觀察

曹 軍 漢 利 張則彥

（日照市中醫醫院肛腸外科，山東 日照 276800）

環狀混合痔為國際公認的三大難治性肛門病之一，手術治療可采用開放式痔切除術即Milligan-Morgan術、PPH手術及痔環切術及改良術式，如齒形分段結扎術（丁澤民，1982），環狀痔改良分段結扎術（李省吾，1991）翼型切縫結扎內注術（徐廷翰，1998）等[1]。筆者自2000年起至今，一直探索采用懸吊結扎加翼型切縫結扎內注術式治療環狀混合痔，治療病例337例，均取得滿意的臨床效果，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年9月至2008年2月間，在我院住院的環狀混合痔手術患者337例，其中男201例，女136例。混合痔的診斷標準：兩組病例均符合《中華外科雜志》編委會、中華醫學會外科分會肛腸外科學組2000年4月制定的《痔診治暫行標準》。病例選擇標準：①病例納入標準：患者年齡在20歲以上，65歲以下，符合環狀混合痔診斷標準。②病例排除標準：患者年齡在20歲以下或65歲以上，患有心腦血管疾病、糖尿病、血液病以及其他嚴重危及生命的原發性疾病及不適宜手術者，妊娠及哺乳期者等。

1.2 治療方法

所有患者均采用簡易骶管麻醉，取截石位。麻醉成功后于較大痔體上1cm處，將脫出黏膜組織以齒鉗提起，血管鉗基底鉗夾，10號絲線鉗下結扎。以小血管鉗于相應外痔高起處鉗夾提起，在外痔基底部（齒線下緣）兩側做“＜”、“＞”切口，于切口內，緊貼皮下游離清除切口上下緣黏膜和皮膚下靜脈叢、血栓組織后，將兩側切口對合。先以1號絲線關鍵部位全層縫合一針，后用00腸線弧形縫合關閉兩側“＜”、“＞”切口。后將鉗夾的高起外痔體沿肛外側向上切除至內痔痔體根部，彎血管鉗鉗夾痔體根部，鉗下用圓針10號絲線“8”字縫扎，修剪殘端。同法處理其他痔核。注意保留結扎痔體間皮橋。修剪創緣皮膚，根據肛門口徑的大小，于5點位切斷部分內括約肌松解肛門，以防術后狹窄愈合。最后以消痔靈與0.5%利多卡因1∶1液行痔上區扇形注射、結扎痔體下注射治療。術畢以復方鹽酸利多卡因封閉止痛，肛內納入復方萘普生栓、復方角菜酸酯栓各一枚，三七粉油紗包裹塔形紗布條填塞肛內壓迫創面，加蓋輔料，敷貼包扎。

術后正常飲食，24h后取出肛內敷料，保持大便通暢。每次大便后均以碘伏清潔創面，肛內及創面以復方角菜酸酯乳膏、復方角菜酸酯栓填涂，常規服用邁之靈、痔特佳膠囊，并抗生素預防感染。術后5～7d注意觀察肛周縫線脫落情況，一般絲線縫合線可自行脫落，7d未脫落者，將其拆除，同時注意清除未吸收的縫合腸線。若有創面裂開，可以中藥坐浴，或盡早局麻下修整創面，是引流通暢，以利愈合。痔上區黏膜結扎線6～10d可自行脫落。

2 結 果

1例肛緣水腫較重，口服邁之靈并中藥坐浴后緩解痊愈；2例尿潴留，行導尿術；5例術后當晚需鎮痛劑止痛；無肛門狹窄發生。住院5～8d，平均6d。出院患者每隔2d來院復查換藥一次，直至創面完全愈合，術后10d做肛診一次，檢查肛內黏膜修復情況和肛門是否狹窄。所有患者均治愈，創面完全愈合時間在18～26d之間。隨訪1年，未見復發。有效率100%。

3 討 論

環狀混合痔多為Ⅳ期內痔與肛周環狀增生的結締組織和靜脈曲張病變混合組成，臨床癥狀嚴重，往往站立或便后即脫出肛外，且大都需手托還納，甚至常年脫出在肛外。痔核黏膜糜爛、腫疼、溢液、便血均為常見臨床表現，對患者危害較大，為難治性痔瘡。因肛墊組織的常年外脫，常伴發肛門的肌性結構組織的改變和直腸前壁內脫垂、直腸內套疊、重度直腸前突以及會陰下降、恥骨直腸肌綜合征等盆底松馳綜合征或盆底痙攣綜合征，被國際公認為難治性肛腸病之一。

由于環狀混合痔通常伴有以上不可逆的病理解剖和生理功能的改變，非手術治療的癥狀改善不明顯，臨床治療徹底有效地方法是手術療法[2]。

翼形切縫結扎內注術又稱縱切橫縫結扎內注術，是徐廷翰主任醫師在外剝內扎術的基礎上，結合肛門整形手術，改進創制的治療環狀混合痔的有效術式，筆者在該術式的基礎上，綜合其他療法，遵照個體化綜合治療的原則，設計了痔上區黏膜懸吊結扎、痔區翼型切縫結扎內注的手術方式。該術式有以下特點：痔上區黏膜點狀懸吊結扎，較單純混合痔外剝內扎，更好地兼顧脫垂痔體、脫垂直腸黏膜的病理改變。操作簡便，可根據黏膜脫垂的輕重程度，靈活掌握結扎的高低和組織的多少；較PPH術式更易于掌握，且治療費用大大降低。痔區的“＜”“＞”扁梭形切口和翼型縫合，可有效祛除肛外增生病變組織，整形肛門，使術后肛門平整，甚至美容的效果。由于術中保留了肛管的主要皮膚和ATZ上皮，維護了肛門的正常生理功能，可有效預防肛門溢液、黏膜外翻等并發癥；消痔靈注射液由明礬、鞣酸、低分子右旋糖酐、枸橡酸鈉、亞硫酸氫鈉、甘油組成，具有硬化小血管收縮栓塞等作用。作為一種硬化萎縮療法，臨床應用近30年，安全可靠。注射后痔血管收縮，以無菌性炎癥使痔血管栓塞，同時造成局部纖維化，起到脫垂黏膜提拉固化的作用。以痔上區扇形注射的方式注射，可有效避免痔上區點狀懸吊結扎黏膜空隙處再次滑脫的不足。內括約肌部分切斷，已廣泛應用于重癥痔術后，防止愈合時的肛門狹窄，效果可靠。基本可以避免術后擴肛。但一定要根據肛門口徑、患者內括約肌的厚度強度、患者年齡以及以往的排便習慣，確定斷開的多少，以確保術后排便功能的正常。并注意切口引流通暢。取各成熟術式優勢靈活運用，綜合治療，符合現代外科醫學“盡可能少或盡可能小的創傷”使患者達到和保持最佳的內環境穩定狀態，“患者付出盡量小的代價”而達到同樣良好的效果[3]，這一微創理念和微創技術在肛腸外科的應用方向。

[1] 張東銘.痔病[M].北京:人民衛生出版社,2004:270.

[2] 黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科技出版社,1966:620.

[3] 杜如昱.也談“微創外科”[J].中華外科雜志,2002,40(1):16.