中重度爪形手瘢痕切除松解延遲植皮術

王金平

（河南省焦作市人民醫院整形美容外科，河南 焦作 454002）

我科于2010年4月至10月應用瘢痕早期切除松解延遲厚中厚植皮術，治療手部深度燒傷后爪形手畸形12例，效果理想。總結如下。

1 資料與方法

1.1 本組8例患者，12只手。年齡18～40歲，男性，均為燒傷后爪形手畸形。傷后3～6個月

1.2 方法

1.2.1 病例選擇

深度燒傷后中重度爪形手畸形患者，傷后時間3～6個月。

1.2.2 手術前準備

①術前詳細檢查患者畸形情況，明確瘢痕范圍，畸形程度，骨關節活動度，供皮區部位選擇，供皮區大小。②手術前常規檢查，血，尿，糞常規，生化，肝功能，凝血四項，乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體，心電圖以及胸透[1]。排除手術禁忌證。③填寫病情告知書，告知患者以及家屬病情。各種可選擇的手術治療方法的優缺點，選擇的手術方法的優缺點，預后以及可能的風險。獲得患者的理解與支持，并得到充分的配合。

1.2.3 手術方法

麻醉選擇：根據患者的年齡，心理承受能力，手術的時間以及可能的出血量等，選擇插管全麻或臂叢麻醉加基礎麻醉。

手術方法：麻醉成功后常規碘伏消毒，鋪無菌巾。1/200000腎上腺素鹽水瘢痕下注射，以減少手術中出血。打驅血帶后，充止血帶至35kPa定時60min，放驅血帶。手術刀沿瘢痕外沿正常皮膚切開至皮下，切口避免直線型，可做多Z形切開。電刀切除瘢痕至正常組織，在肌腱或關節囊表面可根據情況保留少量瘢痕組織。松解粘連，恢復正常的解剖結構，矯正掌指關節的背曲，指間關節的掌曲，恢復縱弓。開大虎口，矯正拇指內收，恢復正常掌橫弓。徹底止血。克氏針固定指間關節以及掌指關節于手的半功能位。紗布加壓包扎，放止血帶。5min后剪開加壓紗布，仔細檢查出血情況，充分止血。1%過氧化氫液清潔創口，生理鹽水沖洗。觀察指端血運情況。觀察創面有無瘢痕組織，以及有無限制性瘢痕組織。確認充分松解后。創面外用生長因子，異種皮或凡士林紗布覆蓋創面，壓力包扎手于半功能位。術后注意觀察手指血液循環。觀察手術區有無出血。

1周后，在全麻下，常規消毒供皮區以及手術區，鋪無菌巾。1%過氧化氫液清潔術區，生理鹽水沖洗創口。觀察肉芽生長情況，刮平肉芽，沖洗創面，鹽水紗布覆蓋。取供皮區厚中厚（約0.5mm）游離皮片，大小同瘢痕切除后手部創面。供皮區外用生長因子，異種皮覆蓋或凡士林紗布覆蓋供皮區，紗布加壓包扎。將厚中厚皮片植于手部創面，如皮片大小不合適需要拼接時宜縱行，以拇指虎口區為一單元，其余部位為一單元，盡量保證手背游離植皮的完整，減少拼接。

包扎：植皮術后的包扎直接關系手術的成敗。注意皮片各處受力均勻，虎口及各手指指蹼充分分開，指端外露，便于觀察血運。手的姿勢固定于半功能位。

術后觀察及拆線：注意觀察指端血運，注意有無異味，出血。及早處理。手術后12d左右拆除敷料和縫線，拔出克氏針。彈力手套加壓，逐步功能鍛煉。

1.2.4 康復理療

對于爪形手患者手術后的康復理療必不可少，其重要性不亞于手術治療的過程。①溫水浸泡后，對傷手用緩慢而持續的外力，逐步加大關節活動度，至少半年以上。②被動活動后休息時可以加戴支具以鞏固和加強已取得的治療效果。③注意傷手的防護，由于手術后短期內傷手的感覺功能尚未完全恢復，避免傷害。④手功能明顯改善后，為恢復手的精細活動，應進行較為復雜的編織，針織等工作，以達更理想效果。

1.2.5 瘢痕的綜合預防

瘢痕畸形手術治療后瘢痕的綜合預防治療和康復理療一樣十分重要。采取口服積雪苷片劑，局部外用硅凝膠貼片，彈力加壓治療。可以有效預防瘢痕復發，避免畸形發生，鞏固手術及康復效果。

2 結 果

本組8例患者12只爪形手。術后功能恢復理想。隨訪3個月無明顯瘢痕復發。患者滿意。

3 討 論

手是人特有的勞動器官，也是最復雜和精細的感覺器官，有人體的“第二視覺”，“第二面部”之稱。其功能和形態的重要性足以體現。燒傷后爪形手畸形使手的功能及形態幾乎失去。爪形手的治療就十分重要[2]。現在使用較多的治療方法有瘢痕切除厚中厚皮片移植，全厚皮移植，皮瓣轉移覆蓋以及擴張器擴張后皮瓣轉移術。全厚植皮術效果理想，但是皮源選擇受到一定的限制。皮瓣轉移以及擴張器擴張后皮瓣轉移術，同樣受到供區限制和手術后固定困難，手術周期長，費用高。較長周期的固定給手術后的早期功能鍛煉帶來不便。比較經濟實用的還是厚中厚皮片移植術，我們在臨床中發現有部分患者植皮后成活率達不到100%的成活，一定程度上影響了手術效果。主要是部分患者皮下出血影響了皮片的成活率。但是過于徹底的止血，電凝過多的點以及結扎止血的線結同樣也會影響植皮的成活率。本組患者我們采用延遲植皮的方法，有效的避免了以上缺點。植皮成活率幾乎100%十分理想。再者手術時機的選擇要適時及早。傷后3～6個月。手的瘢痕攣縮時間過久（超過半年），常出現手部肌腱，骨骼，關節，韌帶的繼發病變，不僅給治療帶來困難，而且影響手的預后效果。

[1] 戚可名,薛福善.整形外科特色治療技術[M].北京:科學技術文獻出版社,2004:441-451.

[2] 汪良能,高學書.整形外科學[M].北京:人民衛生出版社,1989:824-845.