ICU患者進行機械通氣時的系統化管理

喬書秀 許 媛

（山西省臨汾市人民醫院，山西 臨汾 041000）

機械通氣在ICU的應用日益普遍，是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼衰的有效方法。有研究[1]發現，VAP會導致呼吸機使用時間延長，住院時間增長，并發癥增加，病死率升高及醫療成本的增加。能性國內有醫院調查，發病率為43.19%，病死率為51.6%[2]，成為院內感染不可忽視的因素。因此，采取適當的措施預防是當今ICU面臨的一個重要的課題。2011年2月，我科設立了機械通氣管理專職護士崗位，進行系統化管理，取得了良好的效果。

1 臨床資料

2011年2月至2011年8月入住我科的行人工氣道后進行機械通氣患者共68例，其中男48例，女20例，年齡35～72歲，平均（49.2±10.4）歲。腦挫裂傷23例，開胸手術8例，肺挫傷9例，產科手術5例，腹部手術13例，高血壓腦出血10例，以上病例均無呼吸系統基礎疾病。

2 機械通氣的系統化管理

2.1 設立專職護士

①入選條件：我院護士實施分級管理，按級上崗，按崗施薪[3]，選取符合條件的護士在科室擔任責任組長的角色，同時擔任機械通氣管理專職護士。基本情況要求：學歷為大專以上具有ICU專科護士認證，具有5年以上工作經驗，取得護師資格證。我科有病床14張，2個責任護士，每人分管7張床，每3個月輪換一次。②培訓及考核：授課內容包括理論和操作兩個方面。培訓結束進行考核，考核合格后擔任機械通氣管理專職護士。③工作職責：機械通氣管理專職護士的職責包括以下內容：a.配合、監督人工氣道的建立，從源頭上減少污染；b.評估患者情況；c.制定呼吸道管理方案；d.做好機械通氣患者的護理；e.密切監測氣道及使用呼吸機的情況及脫機觀察；f.指導患者與呼吸機配合解決患者需求。

2.2 機械通氣時人工氣道的管理

2.2.1 呼吸道的護理

①置管配合：建立人工氣道是一項有創的侵入性操作，必須堅持無菌觀念，專職護士密切配合監督醫生，禁止插管失敗后，再次使用被污染的氣管插管反復插入，從源頭上減少了口咽部細菌植入氣道的風險，氣管切開時常規屏障最大化，戴口罩，帽子，無菌手套，穿無菌隔離衣，鋪無菌治療巾。②氣道評估：評估內容包括氣道局部情況和全身情況兩部分，氣道局部情況重點評估插管留置時間，外露刻度，氣管切開時間，切口處的情況，氣管導管性質，痰液的性質、量，嗆咳反應程度，使用呼吸機的模式，參數的選擇，全身情況，重點評估患者的病情，營養狀況，有無并發癥。③定時叩背、吸痰：專職護士每2h為患者翻身、叩背，使附著于肺泡周圍支氣管的痰液易于吸出還可預防壓瘡，增進肺內氣體的分布。痰液較多，出現嗆咳，呼吸道痰鳴音時隨時吸痰。選擇質地柔軟、垂直、外徑不超過氣管插管內徑1/2的一次性吸痰管，吸痰負壓保持0.04～0.053kPa，吸痰管插入深度為氣管隆突上方1～2cm，要嚴密觀察患者的生命體征，尤其是心率，心律及心電監護波形及血氧飽和度的變化。

2.2.2 氣管套管的護理

①套管的固定：專職護士負責記錄插管或氣管切開的時間及具體情況并在氣管插管外露部分，用小膠布標明插管距門齒的刻度。②氣管導管換藥：氣管插管患者責任組長和責任護士共同更換固定繃帶，一人扶住插管，一人用0.02%氯乙定漱口液進行口腔護理，并用一次性吸痰管將口腔內的殘液徹底吸凈。氣管切開套管位置必須居中，系帶松緊度以能容納一指為佳，防止套管滑脫，氣管切口常規每日換藥2次，先用0.9%生理鹽水清潔，氣管切開造瘺口及周圍皮膚，再用聚維酮碘消毒，因其與皮膚接觸時，所含的碘會緩慢逐步釋放，殺菌作用強且持久，可防止細菌經皮下隧道逆行入血，也不易產生過敏反應，皮膚消毒范圍應大于所選的敷料，直經＞8cm，選用“I”字形紗布，可減少套管柄摩擦皮膚的機會，從而減少感染概率[4]。及時留取標本做細菌培養，專職護士應詳細記錄留取標本時間，痰培養及藥敏試驗結果，與主管醫生及時溝通，采取有效防范措施。③氣管插管氣囊壓力：專職護士每天測氣囊壓力，保持壓力在25～30cmH2O，因氣管插管氣囊上方可能積聚痰液及細菌，若氣囊壓力不足，積聚在氣囊上方的痰液及細菌，經氣管下滑至肺部，增加發生VAP的風險，壓力過大時，則有氣管內壁受損及壞死的風險。

2.2.3 呼吸機的管理

集水瓶應放在呼吸機環路的最低位置，避免倒流入肺，應及時傾倒集水瓶內的冷凝水。呼吸機環路是細菌寄居的重要部位，細菌來自患者呼吸道，定時更換呼吸機管道可減少細菌對環路的污染機會，但頻繁更換呼吸機管道不會降低VAP的發生[5]。專職護士認真填寫呼吸機使用記錄，包括使用起始時間，更換呼吸機管道時間及呼吸機保養、終末消毒、維修等。

2.2.4 VAP感染預防及控制

①空氣消毒：氣管切口周圍皮膚細菌污染隨著病房空氣中菌落數的增加而增加，因此必須重視監護室空氣消毒，使用空氣凈化機24h開機，保證室內空氣細菌達到衛生部二級衛生標準要求。②嚴格手衛生：手是接觸傳播各種微生物的重要媒介，嚴格洗手可切斷由于醫務人員手造成的交叉感染，嚴格掌握洗手指征。若手部沒有明顯的污漬，可用手部消毒液進行擦手。③采用個性化的吸痰方法：掌握正確的吸痰指征，吸痰前后為患者加氧至100%。限制吸痰程序在10～15s內完成，掌握正確的吸痰技術，選擇質地柔軟、垂直、外徑不超過氣管插管內徑1/2的一次性吸痰管。應避免在吸痰前用生理鹽水或任何溶液經氣管插管沖注入肺部。對于疑似飛沫傳播的疾病，要采用封閉式吸痰系統。對插管超過3d患者都采用聲門下吸痰，以清除聲門下分泌物，可使VAP降低50%。④膨肺技術：是以簡易呼吸器與人工氣道連接，給患者進行人工呼吸，吸氣時深而緩慢與10～30s吸氣暫停，然后快速吸氣。當吸痰方法、時機不當造成缺氧，窒息或痰液黏稠不易吸出，氧飽和度低于95%等低氧血癥時應立即給予實施膨肺技術。加上胸部物理治療或霧化吸入，預防了肺不張。⑤口腔護理：口腔細菌的下移成為引起肺部感染的直接原因之一，增加產生VAP的風險，刷牙是清除菌斑最有效的辦法，同時可以刺激黏膜，促進唾液分泌，每日早中晚各1次，同時結合氯乙定漱口液漱口，這樣會有效清除細菌，并降低細菌定植風險。做口腔護理時必須在氣囊充氣情況下進行。⑥床頭抬高：將患者床頭抬高30°～45°，防止嘔吐及誤吸，有利于肺通氣，床頭抬高后，患者身體可能會下滑而使背部皮膚受損，還要床尾稍微抬高，以作平衡。⑦監測胃部殘余量：對胃管鼻飼者，每4h抽取胃內殘余物，超過200mL時，把其中200mL胃內容物注回胃部，而剩下的棄去。這個措施可以防止因為胃部過度膨脹所產生的嘔吐和誤吸。⑧對于耐藥菌感染的患者實施單間隔離，專人護理，以減少感染病原菌的定植及傳播到其他患者及醫務人員。每天進行紫外線消毒病房2次，定時開窗通風，每天用0.5%含氯消毒劑濕拖房間地面2 次，做好消毒隔離工作。⑨營養支持：我科采用腸內營養主要為勻漿膳，以恒溫加熱泵保持營養液輸注溫度，一般在38～42℃為宜，輸注營養液期間，遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到”的原則。病情允許時給予患者半臥位，嚴密監測血糖變化，應用胰島素將血糖控制在80～110mg/dL。以減少血源性感染的發生，機械通氣和住ICU的時間，提高患者抵抗力，有利于患者疾病的恢復。⑩健康教育：健康教育的內容包括心理指導，疾病相關知識，機械通氣的治療知識及配合要點，活動，休息，飲食，營養等相關知識，增強患者戰勝疾病信心，極積配合，早日脫機，轉至普通病房。

3 體 會

機械通氣的系統化管理優化了ICU護士護理流程，它是運用現代醫學護理模式，多方面進行整體護理，是一個持續動態的護理行為系統。能有效提高機械通氣的護理質量，降低各種并發癥，尤其是VAP的發生。

設立機械通氣管理專職護士，能夠為患者提供系統化高質量護理，確保患者安全，避免不同層次護士因技術水平差別導致護理質量不一，以減少并發癥，縮短機械通氣時間、ICU住院日數，降低病死率及醫療費用方面有積極作用。另外，也增強護士的責任感和自信心，提高職業滿足度，符合現代護理人才培養模式。

[1] Augustyn B.Ventilator Associted Pneumonia-Risk factors and prevention[J].Critical Care Nurse,2007,27(4):32-39.

[2] 陳鳴,府偉靈.呼吸機相關性肺炎的流行病學分析[J].中華醫院感染學雜志,2005,8(4):212.

[3] 劉云,孫琳,張愛琴等.護理單元關鍵崗位與護理人才的匹配方案[J].解放軍護理雜志,2009,2(4):70-71.

[4] 王玲,胡霜,楊玉娟,等.氣管切開術后兩種不同換藥方法的效果探討[J].中國醫藥報,2008,5(2):123.

[5] Collard HR,Saint S,Matthay MA.Prevenion of Ventilator-associated pneumonia-an evidence-baded systematic review[J].Ann Int Med,2003,138(6):494-501.