老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折的治療

楊文華

（平南縣第二人民醫院，廣西 平南 537307）

隨著人口的老齡化，骨質疏松癥合并股骨粗隆間骨折已成為常見病。骨質疏松癥是以骨量減少、骨的超微結構退變為基本特征，致使骨強度降低，彈性減弱，脆性增加，易于骨折[1]。同時造成骨折的危險性增加的一種全身性疾病，且骨折后骨愈合困難。大多數發生于70歲以上的患者，因此病死率可達15%～20%，其治療也越來越受到骨科醫生的重視。我科2005年7月至2009年7月分別采用不同的方法治療骨質疏松并股骨粗隆間骨折患者104例，比較其臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共104例，男46例，女58例；年齡60～92歲，平均年齡（75 ±10.2）歲。82例因如行走摔傷或輕微活動導致，暴力性外傷22例。骨折按Evans分型：I型8例Ⅱ型20例，ⅢA型40例，ⅢB 型14例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例。骨質疏松Singh分度：1° 8例，2° 28例，3°32例，4°30例，5°6 例。20例有糖尿病，18例有老慢支合并肺心病，30例有高血壓，其中7例有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 保守治療

其中有10例患者全身情況較差，不能耐受手術，采用保守治療。給予脛骨結節骨牽引，持續約8～12周，牽引過程中要保持足夠牽引重量，防髖內翻畸形發生。并定期復查髖關節X線片，嚴密觀察，嚴防并發癥的發生，16周后患肢才逐步負重。保守治療的患者中3例因并發癥死亡（其中1例為下肢深靜脈血栓導致肺栓塞，1例為肺炎，1例為褥瘡），其余7例骨折愈合，其中髖內翻2例。

1.3 手術方法

給予脛骨結節持續骨牽引及抗炎、消腫等藥物治療及內科疾病的對癥治療，完善各項常規檢查及術前準備工作，并于人院后3-7d進行手術，采用硬膜外麻醉方法。根據骨折類型選擇手術方式。其中29例患者采取動力髖螺釘（DHS ）手術治療，20例患者采取股骨近端髓內釘（PFN）手術治療，30例患者行人工股骨頭置換術，15例患者采用股骨近端解剖型鎖定鋼板固定，10例患者選擇保守治療。

1.4 術后的處理

術后放置引流管，于24～48h后拔除，患處冰敷24h，并給予抗炎、抗骨質疏松治療，內科疾病對癥等治療。術后2d進行股四頭肌收縮功能練習及足的背伸及拓屈活動，7d后開始進行患肢屈伸功能鍛煉，髖關節屈曲角度由10°開始每天增加5-10°，14d后拆線。4周后開始扶拐患肢不負重下地行走，定期復查X線片。

2 結 果

所有患者術后出院均隨訪8到24個月，平均13個月。其中29例動力髖螺釘（DHS ）手術治療患者中出現髖內翻5例，15例患者采用股骨近端解剖型鎖定鋼板固定的患者出現髖內翻1例，10例保守治療患者中有3例因并發癥死亡（其中1例為下肢深靜脈血栓導致肺栓塞，1例為肺炎，1例為褥瘡），髖內翻2例。人工關節置換組沒有產生嚴重的并發癥，無術后早期脫位、人工關節下沉、斷裂、松動等不良并發癥，且均鼓勵患者早期下床活動，無肺部感染及下肢靜脈血栓等嚴重并發癥，所有患者骨折均預后良好。

3 討 論

近年，隨著人們生活水平的提高和醫療條件的改善，人口的老齡化越來越明顯，老年骨質疏松（OP）合并股骨粗隆間骨折越來越常見。 骨質疏松是一種以骨鈣減少、骨組織微結構破壞導致骨組織脆性增高的全身性代謝性骨病。OP致骨折原因在于顯微骨折的修復功能降低，造成顯微骨折的積累，在受到輕微外力時即可產生骨折[2]。且老年人由于其本身各器官功能均有不同程度的衰退，鈣儲備能力減退，從而難以滿足骨質形成過程中所需要的鈣，顯微骨折越發明顯。因此，老年骨質疏松息者更易發生骨折，且其骨質的修復及愈合能力均低于正常人。

股骨粗隆間骨折的非手術治療。優點是創傷小，缺點并發癥多。本研究發現保守治療并發癥發生率及病死率遠高于手術治療的患者。保守治療患者因長期臥床，使骨質疏松的程度進一步加重，骨折處愈合骨質強度不夠。同時保守治療制動可增加壓瘡、肺部感染、血栓栓塞、肌肉姜縮等危險，同時加重廢用性骨質疏松，形成惡性循環[3]。骨質疏松并骨折的患者，尤其是老年性患者，手術時間如果延遲2d以上，則并發癥的發生率及病死率均有明顯的增加[4]。本組保守治療中有3例患者死亡，與文獻報道相符。除非患者一般狀況太差，不能耐收手術，一般對于老年股骨粗隆間骨折首選手術治療。只有那些體質較差，或者全身狀況太差無法耐受手術的患者，我們才建議采用保守治療的方法。Davirson[5]等報道老年骨折患者經非手術治療后1年內病死率為26 %，對存活者隨訪1～2年后發現有疼痛者為27 %，關節功能受限者為60%。外科手術治療老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折能夠縮短骨折預后時間，減少并發癥的產生，提高生存率及生活質量。因此，目前多主張對于老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折首選手術治療為最好的治療方式。有研究表明[6]，老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折在骨折后5d內為最佳的手術時機，術后患者恢復快，且住院時間明顯縮短。文獻報道[7]，5%的老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折選擇DHS等系統治療時會失敗，而治療骨質疏松癥合并不穩定型粗隆間骨折時失效發生率高達50%[8]。George等[9]采工股骨頭置換治療內固定失敗的股骨隆間骨折44例，平均年齡78歲，10年生存率達到87.5%。人工股骨頭置換術是一種簡單、創傷小、有效、迅速恢復髖關節功能的手術方法。手術治療可獲得早期、穩定的固定，使骨折達到或接近解剖復位。患者能夠早期下床活動，盡快達到生活自理，減少因長期臥床所引起的并發癥發生率，顯著降低病死率。早期進行主動功能鍛煉康復鍛煉。同時可以改善患者心態，提高食欲，改善胃腸功能，利于鈣質攝入，利于骨質疏松癥的緩解。綜合我們的研究表明，從治療效果看，手術治療組髖關節功能評定優良率遠高于保守治療組。人工關節置換應該是最直接有效的方法。本組患者顯示PFN內固定及關節置換并發癥最少，應為骨質疏松并股骨轉子間骨折的手術治療方向。無論是采用非手術方法還是手術方法，一個不可或缺的環節是抗骨質疏松治療。 骨質疏松時，骨密度和骨結構的改變導致骨折的概率明顯提高。

因此，整個病程中對骨質疏松患者進行有計劃的抗骨質疏松癥藥物治療是一個不可忽視的環節。近年來，有關補充鈣劑對增加骨密度、提高抗骨折效應、減少骨質丟失的作用，以及不同鈣源的吸收、補鈣的劑量和方案、補鈣的安全性等方面研究較多[10]。綜上所述，臨床醫生在治療老年骨質疏松合并粗隆間骨折時不要僅僅局限于手術治療，應該積極改善患者骨組織質量，加快患者的骨折的愈合同時減少再次骨折的危險因素。

[1] 張法云,陳來,應有榮.外固定支架在下肢復雜骨折中的應用[J].中國骨傷,2002,15( 2): 53-54.

[2] Frost HM.The pathomechanics of osteoproses[J].Clin Orthop Relat Res,1985(200): 198-225.

[3] 羅先正,王寶軍.骨折與骨質疏松[J].中華骨科雜志,1997,17(1):12-13.

[4] Mc Guire KJ,Bemstein J,Polsky D,et al.Delays until surgery after hip fracture increases morality[J].Clin Orthop Related Res,2004(412):294-301.

[5] Davidson CW,Merrilees MJ ,Wilkionson TJ,et al.Hip fracture mortality and morbidity can we do better ? [J].N Z Med J,2001,114(1136):329.

[6] Doruk H,Mas MR,Yildiz C,et al.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly[J].Arch Gerontol Geriatrics,2004,39(2): 179.

[7] Adorns CL,Rohinson CM,Court-Brown CM,et al.Prospeetive randomized controlled trial of an intramedullary nail versusdynamic screw and plate for intertrochanteric fracture of femur[J].J Orthop Trauma,2001,I5 (6):394-400.

[8] Kim WY,Han CH Park JL,et aL.Failure of intertrochanterie Iraeture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fraeture stability and osteoporosis[J].Int Orthon,2001,25(6):360.

[9] George JH,Daniel JB.Hip arthroplastv for salvage of failed treatment of intertrochateric hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(5):899.

[10] 王勁.補鈣對骨質疏松防治作用的研究進展[J].中國臨床營養雜志,2004,12( 3): 213-217.