完整結(jié)腸系膜切除治療乙狀結(jié)腸癌19例分析

彭圣洪

（云南省昭通市水富縣水富云天醫(yī)院外科，云南 昭通 657800）

近年來，乙狀結(jié)腸癌的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響患者及家人的身心健康和生活質(zhì)量。乙狀結(jié)腸癌隸屬于大腸癌，臨床以進(jìn)展期多見，是臨床上較為常見的一種消化道惡性腫瘤，在我國結(jié)腸癌的發(fā)病率約為30%～60%，并有上升和年輕化的趨勢[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后局部復(fù)發(fā)率一般為15%～35%，是直接影響了患者術(shù)后生存率的重要因素之一。2009年，Hohenberger等首次提出了完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念，已成為治療結(jié)腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。該手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有降低患者復(fù)發(fā)率，提高存活率的優(yōu)點(diǎn)。本文對(duì)采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共有19例，其中10例為男性，9例為女性，年齡為22～73歲，平均年齡約為55.42歲。所有患者術(shù)前均通過纖維結(jié)腸鏡檢查后病理確診，其中3例屬于早期乙狀結(jié)腸癌，其余16例屬于進(jìn)展期乙狀結(jié)腸癌。按Dukes分期：A期：3例；B期：9例；C期：7例。將兩次收治的患者按收治的時(shí)間段分為A組11例，B組8例。兩組在性別、年齡方面無顯著相差異。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前，對(duì)所有患者做仔細(xì)的全部檢查進(jìn)行評(píng)估，以確保手術(shù)的可行性。所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取截石位（臀抬高與水平成30°角）[3]。A組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，B組采用在腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，臍孔穿刺并建立氣腹，在腹腔鏡下將腫瘤兩側(cè)腸管距腫瘤緣約10cm處用細(xì)絲帶進(jìn)行結(jié)扎，再將5-Fu 30mg/kg注入癌瘤所在的腸腔內(nèi)。以中間入路法銳性分離臟層腹膜與壁層腹膜，確保臟層腹膜完整，并且徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管，解剖到主要血管的上一級(jí)主干行高位結(jié)扎，游離腸管，清掃淋巴結(jié)。在左中下腹壁做切口約4cm，切口用一次性無菌袋進(jìn)行保護(hù)，將腫瘤拉出體外切除，并行腸道重建后送回腹腔，將切口縫合，重建氣腹，沖洗腹腔，放置引流，查無出血后關(guān)腹。術(shù)后先用45℃蒸餾水浸泡腹腔5～10min，再在腹腔注入氟尿嘧啶1g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后A組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為45.45%，存活9例，存活率為81.81%，1例發(fā)生感染，吻合口瘺發(fā)生1例，由于吻合口位于腹膜返折以下，無腹膜炎體征，經(jīng)加強(qiáng)局部引流，禁食l周后治愈；B組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為12.50%，全部存活，存活率為100%；兩組比較差異性顯著，P＜0.05。

3 討 論

早在20世紀(jì)80年代，Heald等首次系統(tǒng)的提出直腸癌規(guī)范化手術(shù)-全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）。他們認(rèn)為原發(fā)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)的直腸系膜內(nèi)殘留了播散的癌組織，并且倡導(dǎo)在直腸癌術(shù)中采用TME，取得了良好的效果[4,5]。對(duì)于結(jié)腸癌的手術(shù)治療共識(shí)尚集中在足夠的切緣、足量的淋巴結(jié)清掃（12枚以上）等方面，缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式。直到2009年，Hohenberger 等首次提出了完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念，并對(duì)428例結(jié)腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)CME可以降低5年局部復(fù)發(fā)率，提高5年癌癥相關(guān)存活率[6]。本文采用了完全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組患者的存活率明顯高于A組而復(fù)發(fā)率卻明顯低于A組，說明完全結(jié)腸系膜手術(shù)對(duì)于治療乙狀結(jié)腸癌具有明顯的效果。

CEM的要點(diǎn)是：①銳性分離臟層、壁層筋膜，對(duì)于不同部位的結(jié)腸癌，采用不同的銳性分離手術(shù)。②淋巴結(jié)的清掃，乙狀結(jié)腸癌淋巴結(jié)是沿乙狀結(jié)腸動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，因此在腸系膜下動(dòng)脈處行中央結(jié)扎可以獲得最好的淋巴清掃效果[7]。③中央血管的結(jié)扎，高位結(jié)扎是保證合理淋巴結(jié)清掃區(qū)域的重要措施，如果不高位結(jié)扎，難以判斷清掃的淋巴結(jié)是系膜根部淋巴結(jié)還是中間淋巴結(jié)，是D2手術(shù)，還是D3手術(shù)。CME的目的之一就是沿腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑全部切除臟層筋膜內(nèi)結(jié)腸系膜，以獲得最多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量[8]。國外有研究報(bào)告2427例結(jié)直腸癌淋巴結(jié)切除數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，切除淋巴結(jié)≤7枚與≥18枚者5年存活率分別是62.2%和75.8%（P=0.02），證實(shí)了無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下切除淋巴結(jié)數(shù)目越多預(yù)后越好[9]。

綜上所述，CME對(duì)于乙狀結(jié)腸癌的治療是有效的，它能夠降低結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，從而提高患者的生活質(zhì)量。雖然CME的提出時(shí)間并不是很長，但該術(shù)式對(duì)于治療結(jié)腸癌臨場床療效顯著，因而應(yīng)用前景廣闊。

[1] 劉利華,許秋萍.28例腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(3):37-38.

[2] 葉穎江,高志冬,王杉,等.完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(6):494-496.

[3] 崔國平,藺建章,郭強(qiáng),等.D3手術(shù)治療進(jìn)展期右半結(jié)腸癌臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2010,32(6):697-698.

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[8] 葉穎江,Hohenberger,王杉.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除-規(guī)范化質(zhì)量控制手術(shù)的趨勢[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,31(6):470-472.

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