腎筋膜擴(kuò)張器結(jié)合窺鏡技術(shù)在治療男性尿道狹窄中的應(yīng)用

李光華 葉愛(ài)國(guó)

（麻城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 黃岡 438300）

尿道狹窄是泌尿外科的常見(jiàn)病，特別是男性后尿道狹窄，在臨床上處理比較棘手，我們自2007年至2010年采用腎筋膜擴(kuò)張器結(jié)合窺鏡技術(shù)治療尿道狹窄12例，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組12例，均為男性，年齡在17～65歲，平均年齡48歲。狹窄原因：外傷6例，炎癥性4例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后2例。狹窄部位：前尿道3例，其中球部2例，陰莖段尿道1例；后尿道9例。狹窄長(zhǎng)度：在0.5～3.0cm之間。9例可通過(guò)斑馬導(dǎo)絲，3例完全閉鎖。2例有假道形成，3例有恥骨上膀胱造瘺管。所有病例術(shù)前均行順行和逆行尿道造影檢查。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，截石體位，首先經(jīng)尿道行輸尿管鏡或尿道膀胱鏡檢查，明確狹窄情況。對(duì)于未閉鎖者，試插斑馬導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段進(jìn)入膀胱。對(duì)于閉鎖者，有三種方法，一是經(jīng)尿道置入尿道膀胱鏡觀察，助手經(jīng)膀胱造瘺口，將金屬尿道擴(kuò)張器放入膀胱，于尿道內(nèi)口處試插，術(shù)者通過(guò)尿道膀胱鏡觀察狹窄遠(yuǎn)端是否有改變，如確有突起可試用鈥激光打穿；二是助手經(jīng)膀胱造瘺口置入輸尿管軟鏡并于尿道內(nèi)口處使光源亮度調(diào)至最大，術(shù)者將尿道膀胱鏡光源亮度調(diào)至最小或完全關(guān)閉，觀察于光亮最強(qiáng)處用鈥激光試行打穿。三是在尿道膀胱鏡直視下將自制中空細(xì)長(zhǎng)穿刺針自鏡檢通道進(jìn)入，于狹窄遠(yuǎn)端按尿道生理方向試行穿刺，并于膀胱內(nèi)觀察穿刺部位是否適當(dāng)，可反復(fù)多次穿刺，一旦穿刺部位適當(dāng)，可經(jīng)穿刺針內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲并保留，退出穿刺針。一旦能夠通過(guò)斑馬導(dǎo)絲，手術(shù)均能成功，再沿斑馬導(dǎo)絲依次用腎筋膜擴(kuò)張器從小到大型號(hào)反復(fù)擴(kuò)張狹窄尿道，最后用輸尿管鏡檢觀察通道情況，直至擴(kuò)張至F22腎筋膜擴(kuò)張器并予以保留，以此為通道置入輸尿管鏡，利用鈥激光在直視下切割瘢痕組織，待通道逐步擴(kuò)大再置入電切鏡切除和修整狹窄段瘢痕組織。術(shù)后常規(guī)留置F20號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管2周，拔管后視尿線情況決定是否定期擴(kuò)張尿道，直至尿流通暢。

2 結(jié) 果

12例手術(shù)均成功。全部患者拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，尿線粗。B超檢查膀胱無(wú)殘余尿量。

3 討 論

男性尿道狹窄是泌尿外科的常見(jiàn)病，發(fā)病原因多為外傷所致，國(guó)內(nèi)外處理方式多樣。因男性尿道的損傷加之尿道的特殊解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張治療效果不能完全令人滿(mǎn)意，有學(xué)者認(rèn)為，尿道擴(kuò)張是導(dǎo)致假道的主要原因[1]，針對(duì)尿道狹窄伴假道形成，周巖等提出在超聲引導(dǎo)下尿道擴(kuò)張是一種有效方法，但多次擴(kuò)張排尿效果仍不能滿(mǎn)意，故仍有手術(shù)切除瘢痕的必要。對(duì)尿道閉鎖在臨床上處理比較棘手以前多采用狹窄段切除+膀胱黏膜或頰黏膜尿道成形術(shù)，因損傷大，空間小，操作困難，部分病例手術(shù)失敗，后期仍需行尿道擴(kuò)張，效果不滿(mǎn)意，隨著腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，開(kāi)放手術(shù)逐步棄用。單窺鏡下尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)雖然也取得良好的療效，但在復(fù)雜性后尿道狹窄或閉鎖的情況下，很難一期通過(guò)狹窄段的尿道，當(dāng)無(wú)法直接將斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管置入膀胱，內(nèi)切開(kāi)術(shù)往往難以進(jìn)行。術(shù)中打通尿道，能夠通過(guò)斑馬導(dǎo)絲是手術(shù)成功的前提條件，然后利用腎筋膜擴(kuò)張器有一定的柔韌性、可彎曲性和前端細(xì)小的優(yōu)勢(shì)，循斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張，避免傳統(tǒng)金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張的盲目性，減少假道形成和避免醫(yī)源性損傷，并可擴(kuò)張至F22腎筋膜擴(kuò)張器，予以保留，以此鞘為通道，用電切鏡或鈥激光切割瘢痕組織，從而減少?gòu)?fù)發(fā)和后期的尿道擴(kuò)張。高新等提出在切割瘢痕的時(shí)候，于6點(diǎn)出應(yīng)薄切，避免損傷導(dǎo)致尿道穿孔[2]。切除尿道瘢痕組織均送病檢，均為鱗狀生化，大量致密纖維結(jié)締組織代替海綿組織，有一些還有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

隨著腔鏡技術(shù)和泌尿外科器械的不斷發(fā)展，尿道內(nèi)腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用到臨床，具有損傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效好、可反復(fù)多次應(yīng)用，易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，逐步取代傳統(tǒng)治療方法。

[1] 馬全福,曾祥福,袁延年,等.再發(fā)性尿道狹窄伴尿道的診斷和治療[J].臨床泌尿外科雜志,200,17(6):319.

[2] 高新.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2007.