甲狀腺次全切除治療多發性腺瘤26例手術體會

夏萬峰

（江蘇省海安縣農場醫院，江蘇 南通 226600）

甲狀腺腺瘤是頭頸外科常見病之一，容易引起甲狀腺功能亢進和惡變，一般以手術為主，但易復發。本文搜集整理了2005年3月至2010年2月間收治的采用低領弧形小切口行甲狀腺次切治療多發性甲狀腺腺瘤26例，療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組24例中男性為6例，女性20例，男女比例為1∶3.3；年齡24～65歲，平均37.2歲；病程3月～11年，平均3.5年；手術時間50～110min，平均75min；住院時間4～7d，平均5.7d。

1.2 臨床資料

所有病例均為發現頸前部腫塊就診，其中自己發現12例，他人發現10例，體檢發現4例；有吞咽不適感7例，有疼痛感5例，影響呼吸1例；均經頸部超聲或CT診斷，腺瘤數目2～4個不等，2個15例、3個7例、4個4例；左腺葉12例，右腺葉9例，單側+峽部1例，雙側4例；其中急性囊性變3個、高功能腺瘤1例。

1.3 術前準備

術前除了行頸部B超或CT檢查、和T3、T4、TSH、核素顯像、甲狀腺吸碘試驗、基礎代謝率測定等甲狀腺相關檢查外，還需常規行心電圖、胸片、頸部正側位片、食道鋇餐攝片、聲帶檢查，高功能腺瘤術前需按甲狀腺功能亢進行術前準備。

1.4 手術治療

采用頸叢麻醉或氣管插管全身麻醉；患者墊高雙肩，常規消毒鋪巾單后，在偏患側的胸骨切跡上方1cm沿皮紋方向做低領弧形切口，長約3～4cm，雙側發病時可稍延長；切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，向切口上下方游離皮瓣，處理頸前淺靜脈，縱行切開頸白線，在甲狀腺真假包膜之間游離，牽開頸前肌群，顯露甲狀腺；探查腺瘤部位、數目、大小、質地、性質等情況，確定手術方式；先解剖腺體外、下、內側，最后處理上極血管，且甲狀腺下動脈應采用內結扎法處理[1]；連同腺瘤一起將瘤體周圍的甲狀腺大部分予以切除，并作快速冰凍病理檢查；嚴密止血后連續縫合殘存的甲狀腺組織，放置負壓球吸引，皮膚行可吸收線皮內縫合；腺瘤位于峽部時一并將峽部切除，另一側腺瘤較小時同時行對側甲狀腺部分腺體切除術。

1.5 術后處理

術后給予適當防治感染、對癥治療，減少吞咽動作；密切注意觀察患者的呼吸和切口滲血腫脹等情況，特別是高功能腺瘤和切除范圍較大的患者；術后常規行病理切片檢查。

2 結 果

本組26例病例全部治愈，術中無大出血及神經損傷，術后無切口下血腫、切口感染、窒息、聲音嘶啞、吞咽困難、甲狀腺危象等并發癥；病理診斷為：濾泡狀腺瘤15例，乳頭狀腺瘤7例，急性囊性變3例，高功能腺瘤1例。術后均隨訪1～3年，無甲減病例；有1例（4.2%）于術后1年復發，是一位左側3個腺瘤、右側一個小腺瘤，行“左側甲狀腺次全切除、右側部分切除”的病例，經再次手術行右側甲狀腺次全切除1.5年后未再復發。

3 討 論

3.1 疾病特點

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺腫瘤，分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，有完整的包膜，多見于40歲以下的婦女；腫瘤生長緩慢，大部分人無任何癥狀，多為單發，一般在頸前出現圓形或橢圓形的結節，稍硬、表面光滑、無壓痛、可隨吞咽動作上下移動；少數乳頭狀腺瘤囊壁血管破裂時可短期內迅速增大并有痛感；約有20%的可引起甲狀腺功能亢進，10%可惡變，故應早期行包括腺瘤的患側甲狀腺大部或部分（腺瘤小）切除[2]。黃濤認為，無論腫瘤大小，目前應做患腺葉次全切除，而不宜行腺瘤摘除術，另外約25%的甲狀腺腺瘤為多發，臨床上手術中往往僅能查找到較大的腺瘤，所以單純腺瘤摘除會遺留小的腺瘤，日后造成復發[3]。隨著人們生活水平的提高，越來越重視外在形象美，傳統甲狀腺腺瘤手術切口長達6～8cm，術中、術后無論采用何種措施，均不可避免地在頸部暴露部位留下手術疤痕，影響美觀[4]；而微創手術要求高、代價昂貴，故我們采用低領弧形小切口和皮內可吸收線縫合技術，得到患者的歡迎。

3.2 術前準備

術前要仔細詢問病史，對于兒童期、年輕男性、短期內突發性腫塊等情況尤其要注意；除了做三大常規、血凝功能等以外，要通過體格檢查、頸部B超或CT檢查等手段詳細了解腺瘤的部位、數目、形態、大小、質地、移動度、表面光滑度、有無壓痛、毗鄰、是否有瘺管或竇道、周圍淋巴結等情況，進行初步診斷；作T3、T4、T3/T4比值、TSH、TRH、核素顯像、甲狀腺吸碘試驗、基礎代謝率測定等甲狀腺相關檢查，了解甲狀腺的功能、腫瘤的性質；必要時在B超引導下行細針穿刺細胞學檢查，可與結節性甲狀腺腫想鑒別[5]；攝胸片和心電圖檢查，了解心臟有無擴大、雜音或心律不齊；行頸部正側位片和食道鋇餐攝片，了解有無氣管受壓或移位；作喉鏡檢查確定聲帶功能，對于高功能腺瘤應按甲狀腺功能亢進做相應的術前準備；術前應備血、適當支持治療、準備氣管切開包，保證手術順利進行和預防術后并發癥的發生。

3.3 手術心得

①要熟悉頸部特別是局部解剖，動作細致輕柔，切忌強力牽拉和擠壓；沿頸部皮紋作小弧形切口，減少疤痕、注意美觀；②游離甲狀腺時應沿疏松結締組織間隙（真假包膜）分離，不做集束性結扎和切斷，以免形成硬結和粘連；③不行腺體上極分離切除，可簡化手術，避免因分離腺體上極而引起喉上神經損傷和出血并發癥[6]；其背側面可適當保留，處理后內側時不要過深，以免損傷喉返神經；④在處理血管時，在腺體內切斷、結扎血管就比較容易，損傷后不會引起嚴重的大出血而妨礙手術，出血的血管細小，也容易止血；⑤甲狀腺保留一般不少于30%，切除腺瘤周圍的腺體不得少于1～3cm，以免復發，本組資料中復發的1例患者就是這個原因；⑥如遇術中出血時，可用紗布輕輕壓迫或用止血鉗點夾，鉗夾和縫合時不可過多和過深，以免損傷甲狀旁腺和喉返神經；⑦術中應常規行冰凍切片病理檢查，不能排除惡性時應行患側腺葉+峽部切除，待石蠟病理切片報告后做相應處理[3]；⑧要及時檢查切除后的甲狀腺組織內有無甲狀旁腺組織，如有應立即植入胸鎖乳突肌內；⑨術畢創面應嚴密止血和放置負壓球引流，減少切口內出血；⑩術后密切觀察呼吸等生命體征變化，必須在床邊備置一個氣管切開包，以防窒息。

綜上所述，我們采用低領弧形小切口行甲狀腺次全切除治療多發性甲狀腺腺瘤，術前精心準備、術中精細操作，外形美觀、療效確切、恢復較快、并發癥少、復發率低，得到患者的歡迎，值得臨床開展和推廣。

[1] 呂雪松,馬躍.甲狀腺次全切除術手術體會[J].中國醫藥導刊,2008,10(2):299.

[2] 吳再德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:295.

[3] 黃濤.甲狀腺腺瘤60例手術體會[J].現代醫藥衛生,2008,24(12):1863-1864.

[4] 常東民,張勇,陳德強,等.超低位頸前小切口甲狀腺腺瘤切除術和傳統手術的臨床效果比較[J].現代腫瘤醫學,2010,18(3):476-477.

[5] 趙玉沛,姜洪池.普通外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:47-48.

[6] 蕭超賢,董德壽.改進操作方法行甲狀腺次全切除術的體會[J].實用醫學雜志,2006,22(20):2401-2402.