老年性GCS評分3分特重型顱腦損傷25例救治體會

車明柱 馮小奇 李偉韜 侯本明

（通化市中心醫院神經外科，吉林 通化 134000）

老年人GCS3分特重型顱腦損傷病死率極高，是顱腦損傷中傷情最為嚴重者。如何降低傷殘率和病死率，一直是顱腦損傷治療的重點和難點。我院2004至2010年共收治25例60歲以上的GCS3分特重型顱腦損傷患者，現就其臨床特點和治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男18例，女7例；年齡60～82歲，平均71歲，80歲以上2例。受傷至入院時間0.5～24h。受傷方式：車禍20例，摔傷5例。

1.2 臨床表現及診斷

25例患者瞳孔雙側散大10例，單側散大11例，雙側縮小3例，雙側不規則變化1例；入院時呼吸不規則7例。合并傷：合并胸部損傷3例，腹部損傷1例，骨折6例。診斷：原發性腦干損傷4例，腦挫裂傷8例，腦挫裂傷合并血腫13例；25例中，14例并發消化道出血，14例肺部感染，5例腎功能衰竭，3例心功能衰竭，6例營養衰竭。

1.3 治療

25例全部行氣管切開，保持呼吸道通暢，血氧飽和度95%以上。給以冬眠降溫、脫水、鈣離子拮抗劑等治療，以及對感染、電解質亂、消化道出血、心力衰竭、腎功能衰竭、癲癇等并發癥的治療。其中13例行顱內血腫清除、去骨瓣減壓術。同時注意早期腸內營養支持和高壓氧等康復治療。

2 結 果

25例中存活6例，存活利率24%，根據GCS3評分結果，恢復良好1例，中殘2例，重殘2例，植物生存1例。

3 討 論

重度顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發癥多，治療困難，護理復雜，病死率高，除應及時診斷和搶救治療外，還應精心合理地加強臨床護理，這不僅是搶救患者生命的關鍵，也是對鞏固手術治療效果和促進患者康復、減少致殘率的重要環節。GCS3分為重型顱腦損傷患者中傷情最為嚴重者，以往病死率近100%[1]。隨著治療手段和方法的不斷改進，近幾年生存率大為提高[2]。但由于老年人本身的生理特點，GCS3分特重型顱腦損傷病死率仍極高。其死亡原因有嚴重損傷、繼發性多系統器官功能衰竭、手術加重損傷、合并傷藥物原因等。本組25例中，死亡19例，病死率76%。回顧25例傷者的治療搶救過程并結合文獻，我們的體會如下。

3.1 及時治療

迅速、及時、有效阻斷及減輕腦組織進一步損害，是成功的關鍵。本組死亡的19例患者全部在2h之后就診。存活的6例有4例在1h內就診，2例在2h內就診，說明受傷至治療時間的長短明顯影響預后。及時治療，可以爭取更多的時間，也可以最快的時間緩解對身體的損害。

3.2 手術方式

25例中單側瞳孔散大11例，雙側瞳孔散大10例，21例中，共13例入院后即可行手術治療，8例行單側去大骨瓣血腫清除術，死亡2例，5例行雙側去大骨瓣血腫清除術，5例全部死亡。

3.3 氣管切開，防止低氧血癥

本組25例全部行氣管切開，吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。要注意消毒隔離，加強護理，盡量減少肺部并發癥的發生。因為GCS3分特重型顱腦損傷的患者氣管切開維持時間較長，下呼吸道直接暴露外界，老年人的生理特點是容易發生肺部感染。本組25例中發生肺部感染14例，死于肺部感染呼吸衰竭7例。

3.4 減輕腦水腫，降低顱內壓

為使傷后腦水腫高峰期機體和腦組織處于輕度脫水狀態，傷（術）后3d，輸液量控制在1500～2000mL/d，同時使用強力滲透型脫水劑甘露醇，并注意患者的肝、腎功能及電解質。對肌酐、尿素氮升高者，可以用人血白蛋白、甘油果糖、速尿等。同時亞低溫可減輕腦水腫，降低腦組織耗氧量[3]。本組25例中由藥物發生腎功能衰竭5例，死于腎功能衰竭1例。

3.5 早期腸內營養支持

早期營養支持可以使患者獲得較多的熱能和蛋白質，促進損傷組織修復和神經功能恢復，減低致殘率和病死率[4]。要避免高滲深營養液，適當增加纖維。因為早期胃排空延遲，患者不能很好地耐受腸內營養。本組25例發生營養衰竭6例，早期腸內營養支持，能維護腸黏膜結構和功能的完整性，還有助于腸道細胞分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃腸激素合成和分泌，保證腸道的免疫及屏障功能，使腸胃功能更早的恢復，對治療和康復起到了積極的作用。

3.6 高壓氧治療

高壓氧能有效地增加氧的彌散性，增加組織對氧的利用，有助于神經系統功能恢復，促進昏迷覺醒[5]，改善預后。3.7 其他

如對感染、電解質紊亂、消化道出血、高血糖、癲癇以及心血管并發癥和合并癥及合并傷的治療。

[1] BcckerDP,Gadc GF,Millcr TD.Prognosis after head injury In:Yonmans JR.ED.Neurological Surgery[M].Philadephia:Saunders,1990:2194.

[2] 江基堯,董吉榮,朱誠,等.21例GCS3分特重型顱腦損傷救治經驗[J].中華神經外科雜志,1999,15(1):7.

[3] 江基堯,朱誠.國外亞低溫與腦損傷的研究進展[J].國外醫學神經病學神經外科分冊,1993,20(1):4.

[4] 陳立華,劉運生,馬建榮,等.胃腸外營養支持對重型顱腦外傷顱內壓及氮平衡的影響[J].中華創傷雜志,1999,15(3):178.

[5] 王傳明,張同瑾,曹連生,等.高壓氧為主治療持續性植物狀態的療效[J].中華航海醫學雜志,1998(5):199.