54例急性膽囊炎患者的外科治療體會

于 江

（江蘇揚中西來衛生院外科，江蘇 揚中 212200）

隨著生活條件改善和飲食結構的變化，急性膽囊炎的發病呈增加趨勢，是最常見的臨床急腹癥之一，如果手術不及時常伴有膽囊穿孔，嚴重者甚至發生壞疽性膽囊炎，增大了手術風險和并發癥的發生。現對我院2006年1月至2010年12月收治的急性膽囊炎54例急性膽囊炎治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者急性膽囊炎54例，其中伴有膽囊結石35例，均經手術治療治愈；急性非結石性膽囊炎中18例經手術治療，1例行保守治療。54例患者均表現為急性膽囊炎發作時上腹部持續性疼痛、惡心、嘔吐伴陣發性加劇，查體42例右肩放射痛，30例右上腹可觸及膽囊腫大，50例于入院24h內行急診手術，3例在炎癥消除后手術，1例行保守治療。

1.2 方法

術前常規檢驗、B超及CT檢查，借助影像學檢查了解膽囊位置和疾病狀況、膽囊與周圍器官組織的解剖結構關系，并將膽囊相對位置標記于體表，以指導切口的選擇。對于血液常規檢驗有異常者，術前給予相應處理，應用抗生素消炎，控制血糖、血壓等以達到臨床手術要求。

手術采取硬膜外麻醉，部分肥胖且高齡者選用全麻。患者取頭部墊高仰臥并左側斜臥位[1]，切口部位以腹直肌外緣與右肋下緣交匯處為基點，根據B超對膽囊的體表標記，取肋下緣2cm左右平行于肋緣內側1/3外側2/3處，或經腹直肌切口。進腹探查：肝、膽總管、膽囊沒有粘連的情況下，用順逆行結合方法剝離膽囊，用拉鉤將肝十二指腸韌帶、膽囊壺腹部向后下方牽拉顯露膽囊和膽囊三角區。膽囊明顯腫脹者，可先行穿刺減壓處理[2]。在膽囊三角處分離膽囊動脈切斷結扎，較大血管隨時結扎處理，并在膽囊床放置止血紗布，常規腹腔置引流管，48h后拔除。確認肝總管、膽總管和膽囊管后結扎切除膽囊，對膽囊床行電凝止血，大網膜復位關腹。

2 結 果

患者行膽囊切除術時見膽囊腫大50例，膽囊積膿8例。54例急性膽囊炎患者中53例行膽囊切除術，僅1例保守治療。膽囊切除術后24～48h下床活動，術后1～3d排氣，無術后并發癥和不良反應。手術時間40～60min，住院時間為4～10d。所有病例中無死亡、無膽管炎的發生，合并高血壓等均經治療好轉后出院。

3 討 論

3.1 急性膽囊炎有結石引起的結石性膽囊炎和細菌感染引起的急性化膿性膽囊炎。結石性膽囊炎常因結石嵌頓于膽囊頸部致膽汁回流受阻，高濃度膽酸和膽鹽刺激膽囊引起；急性細菌性膽囊炎則是因反復多次炎性細胞浸潤引起膽囊壁增厚，膽囊及周圍組織充血水腫引起積膿，易造成膽囊穿孔，會增大手術風險。文獻報道約有30%的急性膽囊炎患者就診時已出現膽囊壞死[2]，本組患者膽囊壞死穿孔2例。

3.2 術前做好充分的輔助檢查和正確評估可以避免術中被動應對緊急復雜情況，通過常規檢驗了解膽囊的炎癥程度，借助B超和CT等初步了解膽囊的體表位置及其與周圍組織的關系，了解膽囊的腫大病變情況。B超檢查對結石性膽囊炎的診斷準確率達在95%以上，而多期增強掃描對急性膽囊炎的早期診斷有重要參考價值[3]。

3.3 主刀醫師及其助手需要熟練掌握膽囊切除手術技巧，術中密切配合處理術中復雜情況。術中做好充分的麻醉，以保證整個手術過程中肝、膽、十二指腸韌帶等都處于松弛狀態，便于術中牽拉取出膽囊以良好顯露膽囊和膽囊三角區。對膽囊位置較深的患者可借助冷光源深部拉鉤輔助照明，術中如發現膽囊三角區水腫、廣泛粘連而無法顯露膽囊動脈時，不可以強行分離，可以采用膽囊底部逆行剝離方法仔細剝離膽囊管、膽總管和膽囊血管，以順逆行結合方法于膽囊頸管交界處縫扎行膽囊大部切除；術中如見有膽囊腫大而造成手術困難時可以先行膽囊穿刺抽吸膽汁以減壓，以順逆行方法剝離膽囊并提出體外，以確認肝總管、膽總管和膽囊管后結扎切除膽囊。如遇急性膽囊炎合并肝硬化者，因其肝臟損傷，凝血系統功能障礙，身體免疫力低下，術中出血較多且不易止血，故手術宜簡單快速以減少出血。此種手術最易出血部位是膽囊與肝臟交匯處，處理時可以保留膽囊頸體相連處的部分膽囊壁，采取膽囊大部切除術，并以電刀電凝止血[1]。本組急性膽囊炎合并肝硬化者2例，1例術中未出現大量出血，術后保肝治療出院；1例在剝離膽囊時，出血較多，術中立即填塞止血紗布并以引流管引出，術后48h引流管中無新鮮血液后逐漸拔除引流管和止血紗布，恢復尚可。

[1] 董勤,孟興凱,孔廣忠,等.小切口膽囊切除術手術技巧與療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(4):326-328.

[2] 吳正友,李立祥.急性膽囊炎伴膽囊結石的外科治療[J].安徽醫學,2010,31(4):372-373.

[3] 鄔穎華,宋彬,羅小華,等.肝病性膽囊改變與膽囊炎性改變的多排螺旋CT鑒別診斷[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(1):92.