小切口膽囊切除術臨床治療體會

施雪飛

（江蘇揚中西來衛生院外科，江蘇 揚中 212200）

隨著社會經濟的快速發展和生活條件的改善，營養結構也隨之發生了較大的變化，結石性膽囊炎的發病率明顯增加[1]。目前治療膽囊結石癥常以膽囊切除術為主。隨著醫療器械的研發投入，腹腔鏡技術有了快速發展，在許多有條件的醫院廣泛開展腹腔鏡膽囊切除術。但因其硬件設備的投入較高，患者住院費用也會隨之增加，手術適應證較狹窄，術中轉為開腹手術的比例仍居高不下，因此，在基層醫院無法普及[2]。小切口膽囊切除術兼有腹腔鏡切除術的技術特點和開腹膽囊切除術的價格優勢，具有適應證廣、醫療費用低、手術創傷小、安全性高等優點，更易廣泛開展。我院2005至2010年行小切口膽囊切除術42例，取得良好臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年1月至2010年12月期間，收治膽囊炎患者42例，其中男18例，女24例，年齡32～68歲，平均40歲。原發疾病包括急性膽囊炎12例，慢性膽囊炎合并膽囊結石16例，膽囊結石并膽總管結石3例，非結石性膽囊炎11例。術前合并高血壓5例。

1.2 術前準備

術前常規檢驗、B超檢查，借助有關影像學檢查了解膽囊狀況及其與周圍器官組織的解剖結構關系，并在體表標記膽囊位置，以指導切口的選擇。對于血液常規檢驗有異常者，術前給予相應處理，如控制血糖、血壓等，以達到臨床手術要求。

1.3 手術方法

采取硬膜外麻醉，對肥胖且高齡者選用全麻?；颊呷☆^高腳低30°仰臥并左傾15°斜臥[1]，切口部位以右肋緣下與腹直肌外緣交匯處為基點，結合B超對膽囊體表標記，取肋下緣2cm平行于肋緣內側1/3外側2/3處，或經腹直肌切口，長約4～5cm，體胖者稍外延。進腹探查：肝、膽總管、膽囊沒有粘連的情況下，以組織鉗夾膽囊底部稍抬起，沿膽囊后背墊入紗布，使膽囊與周圍組織肝、十二指腸、小腸等隔開，用小S形拉鉤將肝十二指腸韌帶、膽囊壺腹部向后下方牽拉顯露膽囊和膽囊三角區。靠近膽囊側用順逆行結合方法剝離膽囊，對于B超常規檢查顯示膽囊明顯腫脹或伴多發小結石的患者，可先行穿刺抽吸膽汁以減壓處理[2]；對膽總管結石者，術中切口可以延長到6cm左右，以膽道鏡經膽囊管取結石并置引流管引流。在膽囊三角處分離膽囊動脈切斷結扎，對有較大血管隨時結扎處理。確認肝總管、膽總管和膽囊管后結扎切除膽囊，對膽囊床行電凝止血。最后將大網膜復位關腹。

2 結 果

42例患者行小切口膽囊切除術后12～24h下床活動，術后排氣時間1～3d，無術后并發癥和不良反應。手術時間35～55min，住院時間為4～7d。

3 討 論

3.1 小切口膽囊切除術適應證和禁忌證

小切口膽囊切除術的前提條件是嚴格掌握手術適應證，熟練掌握手術技巧。適應證包括：急性單純性膽囊炎、膽囊息肉、慢性膽囊結石等。禁忌證主要是指與膽囊本身病變有關和膽囊與周圍鄰近組織的解剖結構有關，如急性化膿性膽囊炎、膽囊惡性病變、肝硬化門靜脈高壓等[3]。

3.2 小切口膽囊切除手術條件及術前準備

①術前充分的輔助檢查和對病變的正確評估，如B超和核磁共振等可以定位膽囊的體表位置，初步了解膽囊的病變情況及其與周圍組織的關系，如有無膽總管結石等；②術前做好充分、仔細的手術器械準備和麻醉工作，保證足夠的止血鉗、解剖剪、吸引器、電刀等；③手術者及其助手必須非常熟悉膽囊解剖結構，熟練掌握膽囊切除手術技巧，具備處理術中發生的各種復雜問題的能力。

3.3 手術技巧和注意事項

①做好麻醉以保證整個手術過程中肝、膽、十二指腸韌帶等都處于松弛狀態，易于術中牽拉和取出膽囊。進腹后在膽囊下方墊以紗布，并用拉鉤良好顯露膽囊和膽囊三角區；對于肥胖或膽囊位置深者可用冷光源深部拉鉤輔助照明。②術中如出現膽囊三角區水腫、廣泛粘連而無法顯露膽囊動脈時，不可以強行分離，可以于膽囊頸管交界處縫扎行膽囊大部切除；術中如見有膽囊腫大而造成手術困難時可以先行膽囊穿刺抽吸膽汁以減壓，靠近膽囊側以順行和逆行結合方法剝離膽囊，將膽囊提出體外，從而增加充分顯露膽囊三角區的空間，利于確認肝總管、膽總管和膽囊管后結扎切除膽囊。

3.4 臨床體會

對于手術體位的選擇，許多文獻報道多以頭高腳低左側斜臥位，董勤等[1]提出患者以仰臥位，頭部抬高30°，而將右側抬高15°，我們贊同并選擇此角度手術。一方面由于重力作用，肝臟和膽囊的位置都隨之下移易于顯露，便于手術。

對于手術切口的大小，不宜過度追求小切口，而應在充分保證患者的安全和手術視野的前提下，盡量做到切口小，達到術中出血小、術后愈合快、疤痕小等。對因切口過小而造成手術視野深而窄，在手術者和助手配合良好而仍無法充分顯露膽囊三角時，應當果斷延長手術切口，從而保證患者的安全和手術的成功。

小切口膽囊切除術的優點：①切口小，不需切斷肌肉，因而對腹壁的損傷小，創口愈合后疤痕小；②術中出血少，對患者體能消耗少，利于患者早期胃腸功能恢復和進行正常的飲食與身體活動。③術后恢復快，患者住院時間縮短，醫療費用降低，既安全可行又經濟合理，易于在基層醫院開展。

[1] 董勤,孟興凱,孔廣忠,等.小切口膽囊切除術手術技巧與療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(4):326-328.

[2] 向建軍.小切口膽囊切除術1005例臨床總結[J].重慶醫學,2009,38(6):757-758.

[3] 金軍.小切口膽囊切除術153例臨床體會[J].現代醫藥衛生,2009,25(2):259-260.