31例表淺膀胱腫瘤合并良性前列腺增生同期經尿道電切手術治療體會

王永純 姜貴康 王選巖

（遼寧省丹東市人民醫院泌尿外科，遼寧 丹東 118000）

膀胱腫瘤合并前列腺增生發病率較高，國內有關資料統計高達8%[1]。經尿道膀胱腫瘤電切術已經被證實對表淺膀胱腫瘤治療療效可靠，經尿道前列腺電切術，因創傷小、恢復快、療效好，已成為治療前列腺增生的金標準手術方法，但前列腺增生合并膀胱腫瘤能否同期手術目前仍存有爭議。2003年5月至2011年4月共收治表淺膀胱腫瘤合并前列腺增生患者31例.行同期經尿道膀胱腫瘤電切術，經尿道前列腺電切術。經隨訪療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年5月至2011年4月共收治膀胱癌合并前列腺增生患者31例，年齡65～83歲，平均76.5歲，膀胱腫瘤初發者26例，復發者5例。臨床分期TaN0M0 6例，T1N0M0 15例，T2aN0M0 10例。腫瘤大小0.5～5.0cm，單發22例，多發9例。腫瘤發生部位：膀胱頂部2例，頸部7例，三角區9例，左側壁4例，右側壁5例，散在4例。31例均有進行性排尿困難癥狀，國際前列腺癥狀評分（IPSS）23～35分，最大尿流率為7～15mL/s，經B超檢查，前列腺向膀胱腔內凸出21例。超聲檢查計算前列腺重量為50～82g（前列腺重量=0.52×三徑線之厘米數），殘余尿量60～110mL。合并尿路感染4例，冠心病、高血壓病17例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病4例。

病例選擇標準：淺表膀胱腫瘤合并有良性并前列腺增生，膀胱腫瘤為淺表膀胱尿路上皮癌，前列腺增生具有明顯膀胱出口梗阻及下尿路刺激（LUTS）癥狀。

1.2 治療方法

術前1d膀胱內灌注羥基喜樹堿20mg加生理鹽水40mL。術前2h膀胱內灌注羥基喜樹堿20mg加生理鹽水40mL。患者在腰麻或連續硬膜外麻醉下，取截石位，直視下經尿道置入F25.5 storz電切鏡，沖洗液為4%甘露醇溶液，設置電切功率120W，電凝功率60W。在膀胱半充盈狀態下進行手術，先觀察腫瘤大小、位置數目、與輸尿管口的關系及膀胱頸、前列腺的形態，以4%甘露醇溶液為灌洗液，小的腫瘤直接電切至基底部至深肌層及周圍黏膜，較大的膀胱腫瘤先從腫瘤頂部逐層切割直達深肌層，以顯露正常肌纖維組織為宜，最后電灼腫瘤基底及周圍1～2cm正常膀胱黏膜，常規送檢病理，輸尿管口附近腫瘤少用電凝，側壁腫瘤行患側閉孔神經阻滯，防止閉孔神經反射。膀胱腫瘤電切除后，用Ellik沖洗器反復沖洗膀胱，沖洗出膀胱腔內全部膀胱腫瘤組織碎片，送檢病理。腫瘤切除后以蒸餾水200mL注入膀胱腔內，浸泡創面10min。放出蒸餾水，再用4%甘露醇溶液為灌洗液，對前列腺行經尿道電切術。先電切5、7點，從膀胱頸至精阜上緣，形成標志溝后，用電切環切除全部腺體至外科包膜，電切環修整創面及切除尖部增生腺體，徹底止血后，沖洗出全部碎塊組織，送檢病理。經尿道置入F22三腔氣囊導尿管，氣囊注水30～40mL，間斷沖洗4～6d.拔出導尿管，術后接受規范腔內化療，定期行B超及膀胱鏡檢查。

如前列腺突入膀胱明顯或中葉增生影響三角區或頸口部腫瘤切除時，可先切除中葉、隆起的后唇及部分腺體，直至視野清楚，切除膀胱腫瘤。然后以蒸餾水200mL注入膀胱腔內，浸泡創面10min。放出蒸餾水，再用4%甘露醇溶液為灌洗液，徹底切除余下的前列腺組織。

2 結 果

本組31例均獲成功，手術時間60～130min，平均70min。無膀胱穿孔和TUR綜合征發生。術后住院5～9d，平均7d。所有患者均能自主排尿，排尿困難癥狀均明顯改善。所有患者接受羥基喜樹堿腔內膀胱灌注，術后定期查膀胱鏡檢查及泌尿系超聲檢查，隨訪時間6個月～5年，其中7例復發，復發時間＜12個月3例，12～24個月3例，＞24個月1例，再次電切復發之膀胱腫瘤，均未發現有前列腺窩腫瘤種植。

3 討 論

在治療表淺膀胱腫瘤的臨床工作中，常常遇到膀胱腫瘤同時合并有明顯的前列腺增生的情況，是否同期行經尿道膀胱腫瘤電切術及經尿道前列腺電切術目前在學術上存在爭議。爭議的焦點是同期手術是增加膀胱腫瘤前列腺窩種植轉移的機會還是減少了術后膀胱腫瘤復發率。有學者認為，同時切除膀胱腫瘤和前列腺有可能促進腫瘤細胞種植于前列腺窩和膀胱頸切緣。因而增加腫瘤復發的可能性[2]。有學者認為前列腺增生患者因排尿不暢使化學致癌物質與膀胱接觸時間延長，同時易發生炎癥感染，使膀胱移形上皮增生、化生，增加膀胱腫瘤的發生機率[1]。解除下尿道梗阻可降低復發率或復發間隔時間[3]。Kang等報道膀胱腫瘤和BPH二者共患發生率1.9%～6.4%，單純BPH并不增加膀胱癌發生率，但BPH致反復感染、膀胱結石等會增加膀胱癌風險。經尿道膀胱腫瘤電切（TURBt）是治療淺表膀胱腫瘤的首選術式，普通經尿道前列腺電切術（TURP）仍被譽為治療良性前列腺增生的“金標準”[4]。Karaguzhin等 報道同期用TURBt聯合TURP治療SBT合并BPH后，腫瘤復發率56.3%，比單純用TURBt治療后復發率79.7%還要低[5]。

本組31例患者術后有7例發生腫瘤復發，復發率為22.58%，無1例復發于膀胱頸切緣處及前列腺窩處。筆者通過本組資料總結認為：復發率較低的原因，其一可能是術前行抗腫瘤藥物膀胱灌注，可能對防止術后腫瘤復發起到一定作用。其二可能是術中用蒸餾水膀胱灌注，防止術中腫瘤細胞種植。其三可能是與同期手術后，解除下尿路梗阻，術后排尿通暢，減少致癌物與膀胱黏膜接觸有關。

是否選擇同期手術治療，我們將患者分為：①由于前列腺增生阻擋膀胱腫瘤的觀察及電切操作，是同期手術的絕對適應證。應先對阻擋視野的部分前列腺組織予以電切，在良好觀察視野，方便電切操作的前提下完全徹底切除膀胱腫瘤。然后再將增生的前列腺組織全部電切。②相對適應證：雖然前列腺增生，但電切鏡觀察膀胱腫瘤視野良好，方便電切操作，若患者能耐受同期手術時間，則先行經尿道電切膀胱腫瘤，充分沖洗出全部腫瘤組織后，用蒸餾水浸泡膀胱，在無瘤狀態下再行經尿道前列腺電切術。若前列腺腺體大，預計手術時間超過患者耐受能力，則放棄同期手術。③絕對禁忌證：術前膀胱鏡檢查提示超過t2a以上的肌層侵潤膀胱腫瘤。④相對禁忌證：患者雖然表淺膀胱腫瘤合并良性前列腺增生，但下尿路梗阻癥狀不重，無殘余尿，無并發泌尿系感染，泌尿系結石。我們仍選擇分期手術治療。

為了預防腫瘤種植，我們在術前行羥基喜樹堿膀胱灌注，術中用蒸餾水浸泡膀胱，以免脫落的癌細胞黏附，并破壞癌細胞，減少復發率。國內有報道術前2h膀胱灌注MMC可使腫瘤及膀胱腔內脫落的游離癌細胞處于抗腫瘤藥物中，降低種植及非原位復發機會。膀胱癌切除后注入蒸餾水100mL浸泡沖洗5min可以破壞切除過程中脫落癌細胞。我們采用術前就行膀胱內灌注羥基喜樹堿，術中用蒸餾水浸泡膀胱的方法，減少腫瘤種植轉移的機會[6]。

我們的體會是：①術前明確判斷膀胱腫瘤分期，除外浸潤性膀胱尿路上皮癌。②同期手術，增加手術時間及術中術后出血可能，需要對圍手術期患者手術風險進行評估。③術前進行膀胱灌注化療，術中采用蒸餾水膀胱灌注，術后給予規范的膀胱灌注化療及定期超聲及膀胱鏡復查，同期經尿道電切膀胱腫瘤和前列腺，并不增加前列腺窩種植的風險，并且可降低膀胱癌術后復發率，具有出血少、損傷小、恢復快、無切口種植等方面的優點。可以減小患者的痛苦，降低醫療費用。

[1] 印志良,吳家駿,江魚,等.膀胱癌合并前列腺的經尿道同步電切術30例報告[J].中華泌尿外科雜志,1992,l3(2):106-l07.

[2] Golomb J,Gorelik U,Keler T,et al.Incidence and pattern of bladder tumor recurrence following combined suprapubic prostatectomy and excision of a bladder tumor[J].Eur Urol,1989,16(2):88.

[3] 王善堂.經尿道電切、汽化切割及聯合應用兩種術式治療前列腺增生癥(附2377例報告)[J].中國內鏡雜志,2004,10(5):71-72.

[4] Kang D,Chokkalingam AP,Gfidley G,et a1.Benign prostatic hyperplasia and subsequent risk of bladder cancer[J].Br J Cancer,2007,96(9):1475-l479.

[5] Karaguzhin SG,Merinov DS,Martov AG.One—stage transurethral resection of the urinary bladder and the prostate in patients with superficial cancer of the urinary bladder combined with benign prostatic hyperplasia[J].Urologiia,2005(5):17-21.

[6] 周天貴,周承貴,黃迎慶,等.35例膀胱腫瘤并前列腺增生癥同期經尿道手術分析[J].華中醫學雜志,2008,32(4):252-253.