進一步提升眩暈、頭暈和頭昏診療工作中的理性共識

粟秀初孔繁元黃如訓

·述評·

進一步提升眩暈、頭暈和頭昏診療工作中的理性共識

粟秀初*孔繁元△黃如訓※

中華內科雜志（2009年 5期）和中華神經科雜志（2010年第5期）相繼發表的“頭暈的診斷流程建議”和“眩暈診治專家共識”兩篇文章［1－2］，引起了國內同行們的關注和熱論，對規范國內眩暈、頭暈的診斷和治療起到了很好而又及時的指導和提升作用。鑒于頭暈、眩暈和頭昏的發生涉及多學科領域，不同學科及學者們對這方面的共識和普及不夠［1－2］，概念欠清和名稱混用現象至今仍較普遍，給臨床診療帶來某些困難。因此，試從解剖、生理學基礎知識和診療措施角度對上述三者的本質提出如下討論，以求進一步達成其理性共識。

1 眩暈、頭暈和頭昏的感覺體驗不同

根據人們的體驗，眩暈（Vertigo）主要是以發作性的客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉、翻滾的一種感覺（運動性幻覺）；頭暈（Dizziness）主要是以在行立坐臥等運動或視物之中間歇性地出現自身搖晃不穩的一種感覺；頭昏（Giddiness）主要是以持續的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的一種感覺。 實際上是由不同的靶器官受損和發病機制 （見下文第2～3小節）所致的三種不同病理性感覺體驗（臨床癥狀），是人們都能親身感受到的主觀征象。由于人們平時對三者的區別注意不夠，而造成認識上的長期混亂和相互誤用。再因我國語言和文字對“眩暈”、“頭暈”和“頭昏”三者的表述方式上存在的“組合詞”特殊性，如“眩暈”和“頭暈”都有一個相同的“暈”字，“頭暈”和“頭昏”卻又有一個相同的“頭”字，較國外拼音文字的“一詞一義”差異明顯的表達更易造成敘述和應用上的誤導。

根據第四軍醫大學西京醫院神經內科2005年每周一個上午“眩暈專病”門診的資料統計，來自全國各地的初診病人總數共768例，其中最后確認為眩暈者382例（49.1%）、頭暈者218例（28.1%）、頭昏者168例（22.8%）［3－4］。可見過半數以上的病例并不是真正的眩暈，而是把頭暈和頭昏誤為眩暈。因而在來診之前進行了較多不應該做的或錯位的檢查，延誤了診療時機，增加了病人不應有的痛苦和醫療費用，實有必要從概念上將上述三者明確分清并予以界定。否則會從問診一開始就有可能將其診療引入歧途，導致以后不應有的誤查、誤診和誤治。

有學者提出“頭暈包括眩暈”，將頭暈分為“眩暈或非眩暈”兩類［1］，把受損靶器官和發病機制明確的眩暈，歸類于由另一類靶器官受損和不同發病機制所致的頭暈范疇 （見下文第3～4小節），可能會導致兩者概念上的不清和混亂，給診療工作帶來某些不當，和不利于臨床診療水平的提高。

有人提出當前國際學術界在眩暈、頭暈診療中還沒有提及與“頭昏”的鑒別問題，擔心會給今后國際接軌和學術交流帶來某些困難。根據我們的工作體會，“頭昏”是客觀存在的，臨床診療實際也要求我們將這三者加以明確區分 （見下文第5～6小節），以便進行針對性更強的檢查和治療，更有利于臨床診療工作水平的提高；根據最近的文獻報道，國際同行們也正在進行這方面的探討［5－6］。我們應通過加強學習，深入實際，仔細觀察，不斷進行討論和總結經驗，力爭在這方面作出積極的應有貢獻。

2 眩暈、頭暈和頭昏的受損靶器官不同

根據解剖－生理學知識，眩暈的受損靶器官應該是主管轉體等運動中平衡功能的內耳迷路半規管壺腹嵴至大腦前庭投射區間的神經系統 。當人為因素 （如自動轉體或半規管功能試驗等）或病變導致功能過強、下降或兩側失對稱，并超出了大腦調控能力時，將引起眩暈發作，以及惡心、嘔吐、眼球震顫及站立不穩或傾倒等伴發癥狀和體征。其病變部位和程度可通過相應的多種臨床和實驗室方法予以顯示［2，7］（見下文第3小節）。

頭暈的受損靶器官分別（或同時）是本體覺、視覺、耳石覺（主管靜態和直線運動中的平衡功能）等相關（主要是神經）系統，由于這些單一或多系統外周感覺神經的的信息傳入失真或（和）不一致，并超出了大腦調控能力時，所引起的一種自身搖晃不穩感。其病變部位和程度可分別通過多種臨床和實驗室方法予以顯示［4，7－8］（見下文第 3小節）。

頭昏的受損靶器官是主管人類高級神經活動的大腦皮質，由多種器質性、功能性疾病或長期腦力過勞等導致大腦皮質功能（興奮性、抑制性以及二者相互轉換和誘導的靈活性等）的整體弱化，所引起的一種持續性頭腦昏昏沉沉和不清析的感覺。其損傷程度可通過多種臨床和實驗室方法予以顯示［2，9］（見下文第3小節）。

由上可見眩暈、頭暈和頭昏實由不同靶器官受損所引發的三種不同性質的臨床征象，如臨診中不加區分，將會導致病灶的定位錯誤、相繼的錯查和錯治，應引起醫生們的重視和警惕。

3 眩暈、頭暈和頭昏的發病機制不同

人體在靜態和動態運動中的空間平衡主要是通過前庭覺（壺腹嵴和耳石）、本體覺和視覺系統的協同作用，在大腦皮質嚴密調控下完成的，從而確保在各種靜態和動態連續運動中的體位平穩、準確和視力清晰。其中又以神經元交換較少和信息傳遞環路較快的前庭系統最為重要。

眩暈的發病主要是由半規管壺腹嵴至大腦皮質的神經系統不同部位，遭受人為（轉體和半規管功能檢查）或病變損傷所引起的一側或雙側興奮性增高（刺激病變）、降低（毀壞病變）或（和）雙側功能的嚴重失對稱，前庭系統向大腦皮質不斷發出機體在轉動或翻滾等的“虛假”信息，誘使大腦皮質做出錯誤的判斷和調控所致。如半規管壺腹嵴至前庭核間段（前庭核或核下的周圍性徑路）受損，因前庭－眼球、前庭－脊髓和前庭－迷走等神經功能同時受損，常伴發周圍性的水平性眼球震顫 、傾倒、惡心和嘔吐等臨床癥狀。如前庭神經核至大腦皮質間段（核上的中樞性徑路）受損，由于其低位的前庭神經核未受到損傷和代償功能基本保存完好，故不出現眩暈發作或只出現輕度的頭暈不穩。如腦干病變損傷前庭－眼球束 （特別是水平和垂直眼球震顫纖維集中的內側縱束）時，常伴發中樞性的復合性或垂直性眼球震顫；如病變高于腦干時，由于前庭－眼球束、前庭－迷走束和前庭－脊髓束均處于低位而未受損，故不出現其相應癥狀。根據病因和病灶部位的不同，眩暈可呈反復或單次發病，間歇期可顯示完全正?；騼H殘留發作后的短期頭暈和不穩感（病情尚未完全康復）（見下文第6小節）。

頭暈的發病主要是由本體覺、視覺或耳石覺的單一或組合病變，導致外周感覺神經的單一或多系統的信息傳入失真，且不協調和不一致，以及大腦調節失控所引起的一種直線運動或視物中的搖晃不穩感。 頭暈僅在運動或視物之中出現或加劇，一旦活動或視物停止，、靜坐、靜臥或閉眼后癥狀可自動減輕或消失。 當本體覺或（和）耳石覺發生功能障礙，只要視覺功能正常，睜眼時可不出現癥狀，但一旦閉眼或進入暗處即可出現頭暈和平衡障礙，提示視覺代償功能在機體活動中的重要作用。

頭昏主要是由大腦皮質興奮性、抑制性的強度，相互轉換和相互誘導的靈活性和持續性，以及對內對外反應性和持續性的降低，導致整體大腦皮質功能普遍下降或弱化所致的一種臨床癥狀。頭昏呈持續性，時輕時重，休息、壓力減輕和心情舒暢時改善，反之可加重。

由上可見，由于三者受損靶器官和發病機制上的不同，臨床表現當然會有差異。如不嚴加區分，勢必會帶來認識上混亂和診療上的失誤。

4 眩暈、頭暈和頭昏的功能檢查方法不同

眩暈主要是分別通過前庭－眼球反射、半規管的溫度和轉體（含大型人體離心機）等多種臨床和實驗室檢查方法進行的，并可協助病灶的定位、定側診斷［7］。據我們所知，除特殊科研或臨床需要者外，現時國內半規管的轉體或溫度常規檢查大都只包括水平半規管而不包括上和后兩個半規管，也就是說用單一的水平半規管功能檢結果來概括該側三個半規管的功能好壞，導致半規管功能檢查正常率偏高的假象。這種以“一括三”的做法極易導致臨床上的誤診和漏診，情況是十分嚴重的。為此，應對三個半規管分別進行常規的細致檢查，準確地查出哪一個還是哪幾個半規管的功能受損及其程度。

頭暈主要是分別通過本體覺、視覺、耳石覺的臨床檢查，以及感覺神經傳導速度、視覺生理儀、耳石平衡儀、四柱秋千儀和升降儀等多種實驗室檢查方法進行的［4，8］，并可協助病灶的定位和定側。據我們所知，視覺生理和和耳石功能較為復雜，檢查內容較多，且臨床開展較晚，不像本體覺檢查那樣為人們所熟悉和應用。 但由耳石病和視覺障礙所引起的頭暈病人臨床并不少見，誤診和漏診病例亦絕非個案，值得重視和注意。為此，應對耳石兩個囊的三個部分（橢圓囊、球囊體和球囊角）分別進行常規的細致檢查，準確地查出是哪一個還是哪幾個囊的功能受損及其程度；以及視覺障礙的具體位置和程度。

頭昏主要是分別通過問診、功能性腦電圖、簡易認知和言語功能量表、條件反射、腦力負荷試驗等多種臨床和實驗室方法，對大腦皮質興奮性（特別是其耐受力）和抑制性（特別是其鑒別抑制）兩個過程的強度， 相互轉換和相互誘導的靈活性和力度，以及對負荷試驗的反應性予以檢查的［9］。

由上可見，三者間的臨床和實驗室檢查內容和方法儼然互不相同。如不先嚴格地將其區分，勢必會帶來不應有的誤查和誤診，甚至誤治的后果。

5 眩暈、頭暈和頭昏的治療原則不同

除病因、血管活性藥和神經保護劑等共性治療外，眩暈的治療原則是以鎮眩暈和促進前庭代償功能的早日康復 （盡量不用或少用鎮靜劑，以免影響前庭代償功能的恢復）為主，頭暈的治療原則是加強致病病因的治療和促進神經功能恢復的藥物治療主，頭昏的治療原則是以正確的勞逸結合、生活規律、促進腦細胞功能的藥物治療、減輕腦力負荷和思想壓力為主。由上可見，如能加強三者間的鑒別，將有助于減少誤治和有利于療效的提高。

6 關于眩暈、頭暈和頭昏的并存問題

眾所周知，一個病人可同時由一種或多種病因引發一個或多個靶器官受損，導致多種臨床征象的并存相當多見?？梢娪啥鄠€靶器官同時受損和不同發病機制所引發的眩暈、頭暈和頭昏的并存，是完全可以理解和無容置疑的。如迷路缺血同時損傷相處很近的迷路半規管和前庭兩處功能時，將會首先引起眩暈發作和頭暈的并存，若時間較長大腦皮質功能被弱化時又可添加頭昏癥狀，可視為佐證。重癥眩暈發作后的短期頭暈或病情未達眩暈發作程度 （發病閾值較高）的一過性頭暈，以及前庭核上（前庭－皮質束）病變病人所表現的頭暈，會給診療帶來某些困難。但從發病機制上推測，前者可能與前庭核和大腦代償調控功能以及整個病情還未及時恢復有關；后二者可能因其前庭神經核的功能未受到損傷或受損很輕，或其前庭核和大腦的代償調控功能建立得較快較好，病情未達到引發眩暈發作的程度所致［7］，但不論情況如何，眩暈、頭暈和頭昏出現的先后次序和輕重程度應各有別，且各自的功能檢查結果也不盡相同可助鑒別。

［1］ 頭暈診斷流程建議專家組.頭暈診斷流程建議［J］.中華內科雜志，2009，48（5）：435－437.

［2］ 中華醫學會神經病學分會.眩暈診治專家共識［J］.中華神經科雜志，2010，43（5）：369－374.

［3］ 粟秀初，孔繁元，黃如訓.有關眩暈診斷中幾個問題的再認識［J］.中國神經精神疾病雜志，2010，36（12）：705－707.

［4］ 粟秀初，黃如訓.眩暈.（第二版）.bp4，pp84－87.2008.西安：第四軍醫出版社.

［5］Adolf M.Bronstein，Thomas Lembert.Dizziness—A practical approach to diagnosis and manangement.pp79－80.New York：Cambridge university press.2007.

［6］Alexaner Bisdoff，Michel Von Brevern，Thomas Lemmbert，et al.Classification of vestibular symptoms—Toward international classification of vestibular disorder.J.Vestibular research.19（2009）：1－13.

［7］ 全國繼續醫學教育委員會編.神經內科進展（第2輯），《粟秀初.眩暈病變的臨床定位診斷》.19～22.2001.長春：長春出版社.

［8］ 粟秀初.耳石平衡功能檢查法及其臨床應用.腦電圖與神經精神疾病雜志，1991，7（2）：118－119.

［9］ 粟秀初.應用言語試驗法檢查神經衰弱病人的初步報告.人民軍醫，1955年第2期，pp70－80.

（責任編輯：李立）

2011－09－15）

* 第四軍醫大學西京醫院神經內科

△寧夏醫科大學附屬醫院神經內科

※ 中山大學附屬第一醫院神經科