重復經顱磁刺激合并帕羅西汀治療難治性強迫癥的臨床觀察

張華劉嚴

·短著述·

重復經顱磁刺激合并帕羅西汀治療難治性強迫癥的臨床觀察

張華*劉嚴*

強迫癥 難治性 重復經顱磁刺激

難治性強迫癥約占強迫癥40%～60%，單一用藥效果不理想［1］。自1992年重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）誕生以來，國內外均有文獻報道其對強迫癥治療有效［2－3］，故我們采用rTMS合并帕羅西汀治療難治性強迫癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為勝利油田勝利醫院精神科2007年6月至2009年8月門診和住院的難治性強迫癥患者。納入標準：①符合國際疾病分類第十版中強迫癥的診斷標準；②經過至少二種不同機制的抗強迫藥物足量足療程（12周以上）治療無效，即治療后耶魯布朗強迫量表 （Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS）減分率少于35%以下；③無帕羅西汀及 rTMS系統治療史；④自愿參加本研究，并簽署書面知情同意書。排除有明顯的精神病性癥狀、嚴重軀體疾病、妊娠和哺乳期婦女、酒精或其他物質濫用。共68例，根據隨機數字表將受試者隨機分為研究組和對照組。rTMS合并帕羅西汀組（研究組）34例，男18例，女16例，年齡18～56歲，平均（29.9±8.1）歲；病程6個月 ～24年，中位數為 5.0年；Y-BOCS基線分數（24.15±4.82）。帕羅西汀組（對照組）34例，男21例，女13例，年齡20～58歲，平均（30.5±9.1）歲；病程15個月 ～22年，中位數6年；Y-BOCS基線分數 （23.87±5.11）。兩組間的性別比例、年齡、Y-BOCS分數和病程等的差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 被試入組后逐漸停用其他抗強迫藥物，經過1周清洗期。兩組患者均給予帕羅西汀治療8周。起始劑量為20 mg／d，2周內漸增至40 mg／d～60 mg／d。兩組均不合用其他抗精神病藥物、情感穩定劑及其他抗強迫藥物。此外，研究組在藥物治療基礎上同時給予rTMS治療。rTMS治療儀為Mag-Pror30型磁刺激器，工作效率0～30赫茲，最大磁場強度4.2特斯拉。rTMS均由經過培訓的同一治療師完成。磁刺激參數設定：10赫茲／30串／40個序列／20秒／65%～95%，部位為左側前額葉。rTMS治療分兩個階段，第一階段為換用帕羅西汀第一天起連續2周，共10次（周一至周五），第二階段視患者情況調整為隔日一次，連續4周后再改為每周兩次，共2周。

1.3 療效評定 治療前和治療8周后采用Y-BOCS評定臨床癥狀。以治療后的Y-BOCS減分率（治療前評分-治療后評分／治療前評分 ×100%）評定療效，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著有效，25%～49%為有效，＜25%為無效。各量表由兩名主治醫師進行評定，評定者的一致性檢驗Kappa≥0.83。采用治療副反應量表 （treatment emergent symptom scale，TESS）于治療2、4、6、8周評定不良反應。治療前后檢查血常規、肝功能及心電圖。

1.4 統計分析 采用SPSS 12.0。采用卡方檢驗、獨立樣本t檢驗和秩和檢驗進行一般資料分析；非參數檢驗方法分析兩組的療效；治療前后各量表評分之間的比較應用協方差檢驗和t檢驗。檢驗水準α＝0.05，雙側檢驗。

1.5 結果

1.5.1 兩組臨床療效比較 研究組和對照組帕羅西汀的最大日劑量分別為（52.2±12.1）mg／d及（48.7±12.9）mg／d，兩組差異無統計學意義（t＝0.48，P＞0.05）。

治療8周后，研究組1例因主訴頭痛而脫落，痊愈6例，顯著有效14例，有效7例，無效6例。對照組無脫落，痊愈2例、顯著有效7例、有效14例、無效11例。研究組和對照組的顯著有效率（包括痊愈和顯著有效）分別為58.8%和26.5%，兩組的差異有統計學意義（u＝366.00，P＜0.05）。

1.5.2 兩組Y-BOCS評分比較 治療8周后，對照組Y-BOCS評分較治療前比較均有所下降，差異均有統計學意義 （t＝2.22，P＜0.05）；研究組Y-BOCS評分較治療前比較有明顯下降，差異有統計學意義（t＝4.89，P＜0.01）。采用協方差檢驗方法將組別、量表評定時間納入分析，在排除了兩組受評定時間的影響之外，兩組治療前后Y-BOCS評分變化的差異有統計學意義（F＝49.03，P＜0.001），研究組下降更明顯。

1.5.3 兩組不良反應比較 兩組TESS評分比較在治療2、4、6及8周末，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療第一周研究組有一例因頭痛而脫落。兩組治療后血常規、尿常規、肝功能、腎功能及心電圖等檢查均未發現異常。

2 討論

rTMS治療或輔助治療強迫癥 （obsessive-compulsive disorder，OCD）國內外早有報道，但由于采用不同的刺激部位和刺激參數得到的結果存在很大差異。Greenberg等［4］對 12例OCD患者分別給予右側前額葉和枕葉單次 rTMS（20 Hz，80%MT，2 s／min，持續20 min）治療，結果接受右側前額葉治療時患者的強迫意向明顯減少，效果可持續8 h，但其他部位時強迫觀念及強迫行為無效。Sachdev等［5］對12例患者進行隨機刺激左右側前額葉皮質（10 Hz，110%MT，30 s／5 min，間隔2.5 s），所有患者的強迫觀念和行為均有明顯改善，左右側刺激無顯著性差異。Prasko等［6］給予OCD患者左側背外側額葉皮質低頻刺激（1Hz，110%MT），10次治療后與假刺激組比較，并未增加選擇性與羥色胺（5-HT）重吸收抑制劑（SSRI）的療效。

為了研究造成rTMS治療OCD結果差異大的原因，Lacerda等［7］用SPECT研究了OCD患者的大腦局部血流變化，發現OCD患者前額葉皮質和邊緣系統的不同區域血流異常，且與疾病的嚴重程度呈正相關，因此，認為額葉前部為rTMS治療的最佳刺激位點。不同頻率的rTMS使大腦皮層的調節作用不同，高頻rTMS使大腦皮層的興奮性增加，低頻rTMS降低大腦皮層的興奮性，因此rTMS治療強迫癥主要采用兩種方式：一種是高頻刺激左側前額葉，另一種是低頻刺激右側前額葉。Le Jeune等［8］的研究也認為OCD患者額葉皮質存在明顯的新陳代謝異常，額葉皮質是治療OCD最為有效的刺激部位。所以本研究設定參數時選用左側前額葉高頻刺激 （10赫茲／30串／40個序列／20秒／65%～95%），結果也證實了左側前額葉高頻刺激rTMS合并帕羅西汀治療難治性強迫癥療效優于單用帕羅西汀。

有研究認為如果患者對氯米帕明和一種SSRI類藥物無效，換用另一種SSRI類藥物可能還有效，因為這些藥物阻斷5-HT受體的亞型不同，約25%的患者換藥后可取得好的療效，與本研究結果中單用帕羅西汀組26.5%的有效率近似。本研究顯示合并rTMS后顯效率明顯增高至58.8%，研究組和對照組顯效率的差異有統計學意義。治療8周后，研究組及對照組Y-BOCS評分較治療前均有下降，但兩組治療前后

* 山東勝利油田勝利醫院精神科（東營 257055）