頸動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄30例血管內支架治療

王東 李慎茂 朱鳳水 繆中榮 焦力群 凌鋒

頸動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄30例血管內支架治療

王東*李慎茂△朱鳳水△繆中榮△焦力群△△凌鋒△△

目的 回顧性分析血管內支架成形術治療癥狀性頸動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄的安全性及療效。方法 對2009年4月至2010年5月我院30例癥狀性頸內動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄患者;術中先行椎動脈開口支架術，同期在頸動脈保護傘下采用自膨支架進行頸內動脈顱外段支架術，觀察其技術成功率、圍手術期并發癥發生率及近期療效。結果 30例患者共成功植入自膨支架30枚，椎動脈開口同期共成功植入31枚球囊擴張支架，術后即刻造影殘余狹窄均＜20%，技術成功率達100%(30/30)，圍手術期未發生動脈夾層、支架內急性血栓形成、腦出血等并發癥。30例患者在術后第2 d復查頸、椎動脈超聲及顱多普勒超聲，均未發現再狹窄。14例表現為短暫腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)的患者術后癥狀緩解12例(85.7%，12/14)。30例患者在術后隨訪1～6個月，平均隨訪3個月，隨訪期間未發現支架內再狹窄，亦無TIA及癥狀性缺血性腦卒中發生。結論 同期行血管內支架成形術治療癥狀性頸動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄是一種有效、安全的方法，但遠期療效仍需要進一步研究。

癥狀性 頸動脈顱外段 椎動脈開口 重度狹窄 支架

頸動脈及椎動脈狹窄是缺血性卒中的主要病因，造成動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，可采用外科手段行頸內動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)或血管內支架術，對于椎動脈開口重度狹窄患者，一般采用血管內支架術治療。臨床工作中經常遇到頸動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄的患者，如先行CEA，隔一段時間再行椎動脈開口支架術，將會增加病人多次手術的痛苦。如果先行椎動脈開口支架術，術后要常規使用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板，如再行CEA，將會增加術中止血困難和并發癥發生。此類患者，血管內支架成形術可以一次解決癥狀性頸動脈顱外段合并椎動脈開口重度狹窄，減少患者兩次手術的痛苦。文獻對于同期行頸動脈顱外段及椎動脈開口支架置入術的報道卻很少，回顧我院30例此類患者治療經驗，現報告如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年4月至2010年5月我院收治的癥狀性30例癥狀性頸內動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄患者，其中腔隙性腦梗死16例(53.33%)、前循環 TIA 5例(16.67%)、后循環TIA 9例(30%);男24例，女6例，男女比例為4∶1;年齡平均65.7歲。30例患者主要表現為偏癱、偏側肢體麻木、言語障礙、反復眩暈、黑朦、行走不穩、視物成雙等;其中合并有高血壓27例(90%)，糖尿病12例(40%)，冠心病9例

(30%)，慢性支氣管炎1例(3.33%)。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均行全腦血管造影(DSA)檢查。頭部MRI檢查(包括彌散成像與灌注成像)檢查，判定是否存在新發梗死灶;術后第2 d復查頸、椎動脈彩超及TCD。

1.3 支架置入術納入標準 頸內動脈起始段狹窄及椎動脈開口支架置入術納入標準均符合缺血性腦血管病支架置入術適應癥［1］。

1.4 保護傘及支架

1.4.1 保護傘 Angioguard(Cordis，美國)，Spider(EV3，美國)，Filterwire(波士頓，美國)，Accunet(Abbott，美國);

1.4.2 頸內動脈起始段狹窄支架 Precise(Cordis，美國)，Acculink(Abbott，美國);Wallstent(波士頓，美國)，Protégé(EV3，美國);

1.4.3 椎動脈開口狹窄支架 Endeavor(Medtronic，美國，藥物涂層)，Genesis(Cordis，美國，金屬裸支架)，Firebird(微創，中國，藥物涂層)。

1.5 治療方法

1.5.1 手術前準備 術前常規檢查血常規、肝腎功能、心電圖、凝血常規等，術前3～5 d常規口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。術前6 h禁食，術前半小時肌內注射魯米那100 mg，術前雙側腹股溝區備皮。術前碘過敏試驗。

1.5.2 手術操作方法 一般采用1%利多卡因局部麻醉，僅2例一側頸內動脈閉塞，對側頸內動脈起始段重度狹窄的患者在全麻下治療;導尿。以Seldinger技術穿刺右側股動脈，穿刺成功后置入8 F動脈鞘，靜脈注射肝素鈉(125μ/g)達到全身肝素化。持續泵入鈣離子通道拮抗劑(尼莫地平3 mL/h)以防止血管痙攣。根據狹窄部位和程度選擇合適支架，均先行椎動脈開口重度狹窄支架術，然后行頸內動脈顱外段重度狹窄支架術。對于頸動脈狹窄支架治療的患者均采用遠端栓塞保護裝置。

1.6 術后處理 術后送患者回病房，調控血壓在100～140/70～90 mmHg，監測患者生命體征、神經系統的癥狀體征及雙側足背動脈搏動，自然中和肝素后拔出動脈鞘。術后低分子肝素抗凝治療3天(0.6 mL，皮下注射，12 h/次)。術后次日復查頸動脈超聲及TCD，觀察支架術后血管通暢情況和支架形態;術后繼續口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，術后3個月停用氯吡格雷，長期服用阿司匹林(100 mg/d);使用藥物涂層支架者需兩者聯合抗血小板治療1～1.5年。

1.7 隨訪 術后隨訪1～6個月，隨訪期間電話通知患者到醫院復查頸動脈超聲及TCD。

2 結果

2.1 術前頭顱MRI結果 16例患者基底節區可見小片狀長T1，長T2信號;6例有小腦可見小片狀長T1，長T2信號;5例腦干可見點狀長T1，長T2信號;3例枕葉可見小片狀長T1，長T2信號;結合臨床表現，判斷腦梗死病程均超過3周，且MRI灌注成像均未發現長T2信號;

2.2 全腦血管造影檢查結果 頸內動脈起始段及椎動脈開口狹窄程度的分級方法參照北美頸動脈外科學會(NASCET)標準，即:輕度(0%～49%);中度(50%～69%);重度(70%～99%)［2］。30例患者患側頸內動脈起始段狹窄程度均在70%～99%，術前頸內動脈顱外段平均狹窄率為88.4%;一側頸內動脈閉塞，對側頸內動脈重度狹窄2例;全部患者椎動脈開口狹窄程度亦均在70%～99%，術前椎動脈開口平均狹窄率為86.5%，除1例為雙側椎動脈開口重度狹窄，余29例患者均為一側椎動脈開口重度狹窄;

2.3 支架植入情況 30例患者頸內動脈顱外段血管內支架成形術均使用保護傘，其中使用Angioguard 18枚，Spider 4枚，Filterwire 3枚，Accunet5枚;并植入自膨支架30枚，其中Precise 20枚，Acculink 5 枚;Wallstent3 枚，Protégé2 枚;椎動脈開口共植入31枚球囊擴張支架，其中Endeavor 6枚，Genesis23枚，Firebird 2枚。全組術后即刻造影殘余狹窄均＜20%，技術成功率達100%(30/30)。

2.4 術后情況及圍手術期并發癥 30例患者在術后第2 d復查頸、椎動脈超聲及TCD，術后頸、椎動脈超聲均顯示支架內血流通暢，均未發現再狹窄。14例表現為TIA的患者術后癥狀緩解12例(85.7%，12/14)。圍手術期未發生動脈夾層、支架內急性血栓形成、腦出血等并發癥，有8例頸內動脈起始段重度狹窄患者，在球囊預擴及支架植入時出現一過性的心率緩慢、血壓下降，撤出球囊內壓力或給予阿托品后恢復;1例患者術后出現持續低血壓，心率緩慢，給予補液、多巴胺升血壓、阿托品升高心率等治療4天后，血壓及心率恢復到術前水平;

2.5 隨訪情況 本組病例中30例患者在術后隨訪1～6個月，平均隨訪3個月，隨訪期間頸動脈及椎動脈彩超及TCD均未發現支架內再狹窄，亦無TIA及癥狀性缺血性腦卒中發生。

3 討論

近10余年里，隨著支架技術發展及保護傘的應用，頸動脈支架成形術逐漸在臨床上應用，且比頸動脈內膜切除術更為安全有效［3］。然而對于癥狀性頸動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄的患者，是先行椎動脈開口支架術，還是先行頸內動脈顱外段支架術，卻是首當其沖的問題。如果先行頸動脈顱外段支架成形術，在球囊擴張或釋放支架過程中易刺激頸動脈竇壓力感受器引起迷走興奮導致心率與血壓下降，同時腦灌注壓也將隨之下降，當血壓下降幅度不大時，對腦灌注壓影響不大，且當停止局部擴張的操作、鼓勵患者反復咳嗽以刺激交感神經環路或給予阿托品治療后，患者心率與血壓的下降可以在幾分鐘內恢復;但有時給予上述處理，仍可有部分患者心率與血壓的下降不能很快恢復，可能會持續幾小時，甚至幾天。李郁芳等［4］對24例顱外段頸內動脈狹窄行血管內支架成形術時，8例患者(33.3%)在球囊擴張及支架置入后出現迷走興奮引發低血壓及心動過緩，其中2例患者持續3～5 d。徐格林等［5］報道105例頸動脈支架置入后29例(27.6%)出現短暫性低血壓，16例(15.2%)出現持續性低血壓狀態，其中3例低血壓狀態持續超過10 d。文獻［6］亦有術后有嚴重持續血壓不升者，而需要靜脈持續泵入多巴胺維持24～72 h的報道。曲懷謙等［7］發現2例患者對癥處理后血壓在24 h內恢復至術前水平，1例于1個月后才緩慢恢復正常。對于單側頸內動脈狹窄的患者而無合并其他血管重度狹窄患者實施頸內動脈支架置入術，可能對腦灌注壓影響不太大，但對于頸動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄的患者，甚至合并多發腦血管重度狹窄的患者，如果先實施頸內動脈支架置入術，然后在行椎動脈開口支架術，則可能由于術中、術后血壓及心率的下降導致腦灌注壓下降，而導致后循環腦梗死。本組30例患者圍手術期間未發生TIA及缺血性腦卒中;且技術成功率達100%(30/30)。說明我們手術方法是安全且有效的。

本組30例患者在術后第2 d復查頸動脈超聲及TCD，均未發現再狹窄。隨訪1～6個月，平均隨訪3個月，隨訪期間復查頸動脈及椎動脈開口超聲未發現支架內再狹窄，亦無TIA及癥狀性缺血性腦卒中發生。而椎動脈開口血管內支架成形術的并發癥主要為再狹窄，可能與我們樣本量少，隨訪時間短有關。

本研究結果研究顯示，同期行血管內支架成形術治療癥狀性頸動脈顱外段重度狹窄合并椎動脈開口重度狹窄是一種有效、安全的方法，但遠期療效仍需要進一步研究。

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R654.3

A

* 岳陽市第二人民醫院神經內科(岳陽 414000)

E-mail:wangdong769100@yahoo.com.cn)△北京首都醫科大學宣武醫院介入放射診斷治療中心△△北京首都醫科大學宣武醫院神經外科

2010－07－07)

(責任編輯:李 立)

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