50例腦卒中吞咽障礙患者的護理體會

孫琳 劉欣 王淑偉

急性腦卒中患者中51%有吞咽障礙，主要是舌咽、迷走和舌下神經的核性或核下性損害產生延髓麻痹和/或雙側皮質腦干束損害產生的假性延髓麻痹。由于患者在腦卒中早期存在不同程度的飲水、進食障礙，若得不到及時有效的康復護理，患者可因吞咽障礙易出現誤吸，發(fā)生吸入性肺炎，嚴重者可因窒息而危及生命。因此，在腦卒中早期有計劃地根據病情對意識清楚的吞咽障礙患者進行康復護理，使患者及時得到足夠的營養(yǎng)補充，增強機體抵抗力，對疾病的康復有著重要的意義。自2010年1月至2011年1月，我們針對50例吞咽障礙患者進行康復護理，現將康復護理經驗和體會報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇腦卒中患者50例，其中男33例，女17例，年齡50～85歲。患者均神志清楚。經CT證實腦出血8例，腦梗死18例。基底節(jié)及內囊病變引起的假性延髓麻痹22例，腦干病變引起的真性延髓麻痹2例。

1.2 吞咽障礙程度評判標準［1］參照洼田氏的咽水試驗:正常:5 s內30 ml溫水一飲而盡，無嗆咳;輕度:5秒內一次飲盡，有嗆咳;中度:5～10 s內2次以上飲完，有嗆咳;重度:嗆咳多次發(fā)生，10 s內不能飲完。

2 護理

2.1 密切觀察患者的病情變化 觀察患者是否有口角歪斜、張口障礙、顏面無表情、流涎等假性球麻痹的表現。

2.2 鼻飼護理 對于嚴重的吞咽障礙患者，必須采用胃管進食，以保證營養(yǎng)的供給。在發(fā)病24 h后留置胃管，減少食物反流。

2.2.1 鼻飼液的選擇 鼻胃管插入后開始以清淡、少量為宜，以后根據患者個體情況逐漸調整鼻飼液的質和量。最初1～2 d給予米湯、米糊、菜湯鼻飼，無腹脹不適，增加蛋白質及熱量，給予勻漿飲食和混合奶。

2.2.2 灌注量及間隔時間 開始鼻飼量為50～100 ml/次無腹脹、嘔吐逐漸加量至每次150～200 ml。間隔2～3 h鼻飼1次，4～6次/d。夜間停止鼻飼。根據病情、胃內殘留量、患者感覺，隨時調整灌注量及間隔時間。

2.2.3 鼻飼溫度 鼻飼溫度適當偏低，約在36℃左右，以預防應激性潰瘍發(fā)生。營養(yǎng)液過冷易引起腹瀉，過燙可損傷消化道黏膜。

3 康復訓練方法

3.1 發(fā)音訓練［2］由于吞咽障礙時咽喉反射是不隨意的，而體內器官很難接近，從發(fā)音和語言器官考慮皆和咽下有關，可用言語進行康復訓練，如囑患者張口發(fā)a音，并向兩側運動發(fā)u音，然后再yi音，也可囑患者縮唇然后發(fā)f音，像吹蠟燭、吹哨動作，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次，通過張閉口動作促進口唇肌肉運動。

3.2 基礎訓練 即吞咽功能訓練①舌部運動:患者將舌向前伸出，然后做左右擺動，再用舌尖舔下唇后轉添上唇，按壓硬腭部，每次運動2次。②吸吮訓練:患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動作，體驗吸吮的感覺20次。③喉抬高訓練［3］:患者把手指置于訓練者的甲狀軟骨的上緣，在訓練者吞咽時，感覺它的向上運動。然后讓患者照鏡子，將自己的手指置于訓練者的甲狀軟骨上緣，模仿動作20次。以上動作2次/d。④咽部冷刺激與空吞咽:用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟鄂、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。以上訓練2次/d，當患者掌握了吸吮和喉抬高訓練技能后，指導患者在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協(xié)調一致，就可產生吞咽動作。不斷練習，直到唾液再從口中流出為止。

3.3 進食訓練

3.3.1 進食時的最佳體位:進食時取軀干30°，頭部前屈，健側肢體在下。

3.3.2 食物的選擇:采用最易吞咽食物，如菜泥、果凍、蛋羹。這些食物易在口內控制，患者將注意力集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。

3.3.3 進食方法［4］使用金屬勺給患者喂食，每次進食約1/2勺，協(xié)助患者將食物放在口腔健側處，放入食物后用匙背輕壓舌部一下，以刺激吞咽，囑患者注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。每次進食或吞咽后，囑反復做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食。

4 討論

老年腦中風吞咽障礙患者由于還同時存在不同程度的肢體癱瘓或失語、語言不清等癥狀，表達力差，加上年老體弱、唾液分泌減少、牙齒脫落等原因不能進食而易出現煩躁、易怒和情緒抑郁，有的甚至拒食。而吞咽障礙的康復又不是一朝一夕能夠實現的。因此，我們在進行吞咽障礙功能訓練和進食訓練時，努力為患者創(chuàng)造一個清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時還針對老年人的性格特點、文化程度和社會閱歷等有的放矢地進行心理護理、吞咽功能訓練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽反射的靈活性。使患者進食時吞咽功能密切配合，從而避免發(fā)生誤吸，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。因此，對吞咽功能障礙患者進行吞咽功能及進食訓練，并根據病情選擇適當的營養(yǎng)和配合其他護理措施，可避免患者出現脫水或營養(yǎng)不良，提高患者生活質量，使疾病早日康復。

［1］賈海燕，肖愛軍.腦卒中后吞咽障礙的評估和治療進展.國外醫(yī)學護理學分冊，2002，21(1):12-15.

［2］李樹貞，趙曦光.康復護理學.北京:人民軍區(qū)出版社，2001:133.

［3］李隆珍，胡定偉，劉艷.球麻痹實施護理干預后的療效觀察.實用臨床醫(yī)學，2003，4(3):114-115.

［4］周萍，劉華華，俞武燕.腦卒中后中度吞咽障礙患者飲食護理干預效果觀察.護理學雜志，2007，22(23):46-47.