76例小兒鼻竇炎的診治分析

王麗芳 顧月琴

咳嗽是小兒常見的臨床癥狀之一，鼻竇炎可引起后鼻滴注，導致咳嗽。小兒鼻竇炎是兒科、耳鼻咽喉科常見病、多發病。由于小兒鼻竇炎的癥狀不典型，因此臨床上容易誤診誤治。2008年1月至2011年6月我院兒科住院部共診治小兒鼻竇炎76例，效果大多數滿意，現臨床分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男53例，女23例。男女之比為2.3∶1，年齡2～15歲;平均7.4歲。～3歲10例，～6歲27例，～9歲18例，～13歲15例，～15歲6例。

1.2 病程 急性鼻竇炎68例，慢性鼻竇炎8例(指炎癥12周以上)最短2 d，最長4年，～1月56例，～3月12例，～6月4例，～1年2例，～3年1例，～4年1例。

1.3 臨床表現 咳嗽52例(其中咳嗽反復半個月以上者30例)，有痰咳嗽47例，無痰咳嗽5例，鼻塞13例，流涕30例，其中流膿涕12例，流清涕18例，就診時伴發熱44例，頭痛26例，頭暈12例。有咽部充血60例，咽后壁呈卵石樣改變8例，咽后有分泌物滴下3例，扁桃體腫大16例，鼻竇區有壓痛42例，血象偏高12例，C反應蛋白偏高14例。

1.4 伴隨疾病 76例鼻竇炎中合并肺炎34例，支氣管哮喘2例，過敏性鼻炎3例，肝損害3例，胃腸炎3例。

1.5 五官科會診 鼻黏膜充血36例，鼻甲肥大4例，鼻中道見粘涕20例，鼻息肉4例。

1.6 鼻竇CT檢查 本組病例76例冠狀位副鼻竇CT均陽性。結果如下:上頜竇炎51例占67.1%，其中雙側33例，右側9例，左側9例。篩竇炎35例占46.0%，其中雙側30例，右側3例，左側2例。蝶竇炎10例占13.2%，其中雙側6例，左側4例。額竇炎5例占6.6%，其中雙側3例，右側2例。全組副鼻竇炎(上頜竇、篩竇、蝶竇和額竇均有炎癥者)6例，上頜竇、篩竇和蝶竇均有炎癥者8例，上頜竇和篩竇均有炎癥者20例，其中58.0%(29/50例)的上頜竇炎患兒合并篩竇炎，幾乎82.9%(29/35)的篩竇炎合并上頜竇炎。上頜竇和蝶竇均有炎癥者2例，篩竇和蝶竇炎癥者2例。

1.7 治療 一經采用Siemens Sensation 40螺旋CT確診，采取局部治療與全身治療，中西醫治療相結合;①凡咽部充血，發熱，血象或者C反應蛋白偏高者即給予常規“阿奇霉素”加“頭孢霉素”或“青霉素”類抗生素靜脈用藥治療5～7 d，至咽部充血消失改為口服“阿奇霉素”，10 mg/(kg·d)，每周用3天停4 d，連用3周。②若血象及C反應蛋白正常，予“利巴韋林”或“喜炎平”抗病毒1周。③同時仰臥位經鼻滴入“呋麻液”和“地塞米松”消腫引流，滴至鼻塞消失即停用(為防鼻出血，不超過一周)。④口服稀化粘素“吉諾通”或“沐舒坦”2～4周。⑤同時口服“鼻竇炎口服液”通竅鼻腔。⑥停用鼻滴劑后，鼻腔內給予“丙酸氟替卡松(伯克鈉)”或“布地奈德”噴鼻鞏固2個月。⑦伴隨支氣管哮喘和過敏性鼻炎者予“順爾寧”口服。⑧4例經上述治療無效者去上級醫院行鼻內鏡手術。(由于兒童生理上的限制，難以耐受創傷性手術，在治療過程中原則上均以保守治療為主)

2 結果

治療1周后臨床癥狀消失的50例，2周后臨床體征消失18例，減輕8例。有8例患兒雖然臨床已無咳嗽、無流涕，但咽部仍有充血、輕度壁濾泡增生。2個月后復查鼻竇CT:炎癥完全吸收62例，部分吸收14例。3個月后癥狀復發者8例。

3討論

3.1 本組76例鼻竇炎病例中冠狀位副鼻竇CT均陽性，目前認為鼻竇部冠狀CT掃描是診斷鼻鼻竇炎和辨別解剖變異最有價值的影像學技術［1］。陽性標準:鼻黏膜增厚＞6mm，竇腔在氣液平或模糊不透明影［1］。本組病例可以看出，鼻竇炎好發部位依次為上頜竇、篩竇、蝶竇和額竇，鼻竇炎以上頜竇炎和篩竇炎為多，額竇炎最少，與國內高樹云［2］報道一致。可能與小兒各鼻竇的發育不平衡有關。蝶竇炎和額竇炎也都合并上頜竇炎出現，可能與上頜竇壁較薄與鼻腔靠近，竇腔深而寬引流不暢有關。

3.2 本組76例鼻竇炎病例中平均年齡7.4歲，與國內［3］報道的鼻竇炎好發于5～8歲的學齡兒童一致。

3.3 本組76例鼻竇炎病例中合并肺炎者34例，占44.7%，經治療，效果滿意。兒童肺炎［4］和副鼻竇炎［5］同時存在一個患兒身上，又稱鼻竇-支氣管炎綜合征［6］，近年發病率有明顯增高趨勢，學齡前期，學齡兒童多發，若鼻竇炎-支氣管炎綜合征沒有給予規范系統的檢查治療，可造成病情遷延不愈，后期常演變成慢性阻塞性肺疾病或并發類淀粉變性等退行性疾?。?］，故應引起臨床重視。

3.4 本組病例中急性鼻竇炎68例。急性期患兒一般以感冒為誘因，主要癥狀為鼻塞加重、流涕、咳嗽、頭疼加劇、寒戰高熱。如果急性鼻竇炎反復發作，得不到及時治療，會遷延成慢性鼻竇炎，其由于病程長，反復發作，難以治愈。因此在急性期要用有效的方法及時治療。

3.5 本組76例鼻竇炎病例中慢性鼻竇炎8例。慢性鼻竇炎的致病因素有三種:鼻腔結構異常、感染(包括真菌)、變態反應。雖然這些致病因素可能交叉參與，但針對不同的患者個體，必有一種為其主要致病基礎。小劑量、長期大環內酯類抗生素治療慢性鼻-鼻竇炎已經被歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見書(EPOS，2007)作為 A類藥物推薦［8］。大環內酯類抗生素的抗炎機制主要包括以下2個方面，①直接作用于重要的炎性細胞因子和炎性物質，由此抑制炎性病變的發生和發展。②破壞和抑制細菌生物膜的生成［8］。由于慢性鼻-鼻竇炎的主要病理學改變和病理生理學機制是炎性反應過程而不是細菌感染過程，因此大環內酯類抗生素主要是作為抗炎藥物使用，而不是抗菌作用。

3.6 本組76例鼻竇炎病例中血象大多不高。血象偏高(12例)，C反應蛋白偏高(14例)，提示感染細菌者少，占34.2%，需注意勿盲目濫用抗生素致耐藥菌產生。

3.7 本組76例鼻竇炎病例中咳嗽52例，占68.4%。鼻竇炎患兒大都有咳嗽，而且有痰咳、晨起咳、體位改變后咳;往往伴有鼻塞、流涕;查體咽充血，咽后壁濾泡增生呈鵝卵石樣改變，甚至咽后壁可見粘液性分泌物附著甚至見其流下為其特征［9］。文獻報道在慢性咳嗽的病因中，后鼻孔滴注(現在稱為上氣道咳嗽綜合征)、支氣管哮喘、胃食管反流這三種疾病占90%［10］。而鼻竇炎是后鼻孔滴注的最常見原因。孟魯司特聯合阿奇霉素治療小兒副鼻竇炎引起的慢性咳嗽與單用阿奇霉素比較，咳嗽緩解得更快，觀察期間無咳嗽癥狀的時間更多，副鼻竇積液清除更快，且可以減少阿奇霉素的用量［11］。

［1］ 張革化，李源.兒童鼻竇炎.國外醫學:耳鼻喉科學分冊，2000，24(2):8688.

［2］高樹云，俞雪梅，吳靜漪.小兒鼻竇炎84例臨床分析.中國血液流變學雜志，2008，18(3):413-414.

［3］ 儲福堂，吳亞萍，胡亞美.實用兒科學(下冊)北京:人民衛生出版社，1993:1-13.

［4］宋曉明.臨床兒科學.人民衛生出版社，2005:547-577.

［5］宋曉明.臨床兒科學.人民衛生出版社，2005:537-538.

［6］張永增.內科綜合病征.遼寧科技出版社，1980:3-4.

［7］陳萍.呼吸系統疾病鑒別診斷學.北京軍事醫學科學出版社，2005:393.

［8］許庚，王德云.慢性鼻-鼻竇炎-大環內酯類藥物治療新概念中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):3-5.

［9］ 盛錦云.鼻后滴注綜合征中國實用兒科雜志，2004，19(12):705-707.

［10］盛錦云.鼻后滴注綜合征中國實用兒科雜志，2004，19(12):705-707.

［11］滕源，蔣漢民，謝娟娟，等.孟魯司特聯合阿奇霉素治療小兒副鼻竇炎引起的慢性咳嗽.兒科藥學雜志，2006，12(5):18-20.