不合理處方點評與分析

周大勇

1 點評方法

1.1制度與標準 按照衛生部《醫院處方點評管理規范(試行)》［1］、《病歷書寫基本規范》和《處方管理辦法》的基本要求［2］，由醫院醫療管理部門及藥事管理組織制定處方質量控制分析統計表，按照上級衛生主管部門和醫院整體質量控制的要求，隨時增減質控內容，保證質量控制與處方點評的實效性。每月定時召開質量分析與不合理處方點評分析會，并下發書面通報。

1.2點評考核

1.2.1每月隨機抽取各藥房3～5 d的處方，按照標準進行處方合理性審核，統計分析。

1.2.2每月對藥品出庫量進行動態監測，并對除大輸液及普藥外，藥品單價相對較高的前十位藥品和二線以上的抗生素進行出庫量統計和排序，觀察動態變化。

1.2.3每月對隨機抽查的質控病歷進行用藥合理性和正確性的審核和統計分析

1.3隨機醫療業務查房點評考核:跟隨日常的業務查房，查看醫生的用藥是否正確與合理，發現不合理用藥醫囑進行現場指導，提出合理用藥意見或建議，以示教育警示和現場糾偏。

2 實例點評與分析

2.1普遍存在的問題及常見的錯誤處方 如書寫不規范、空項、用法用量有偏差、用藥部位不具體等。按照相關規定和標準［2］，審核處方的合格率，不達標的科室分門別類提出存在的問題進行整體點評。

2.2典型實例分析

2.2.1無適應證用藥 實例1:男性患者，6歲。臨床診斷:上呼吸道感染。處方:0.9%氯化鈉注射液100 ml，注射用頭孢他啶3.0 g，用法:靜脈滴注，1次/d。用藥分析:上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，而抗菌藥對病毒感染是無效的。因此，根本不需使用抗菌藥物，只需對癥治療只有少數患者為細菌性感染或合并細菌感染時，才予以抗菌治療。即使發生細菌感染，小兒也主要以流感嗜血桿菌、鏈球菌為主，治療以氨芐青霉素、阿莫西林或第一代頭孢為首選，而不宜選用第三代頭孢。對青霉素過敏者可選用大環內酯類抗生素或克林霉素。

實例2:足月順產產后1 d，26歲，體溫血象正常，無會陰切口和創傷，子宮底于臍恥之間，惡露深紅無味，處方:0.9%氯化鈉注射液100 ml，注射用氨芐青霉素3.0 g，環丙沙星注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d。用藥分析:分娩是女性的一種特殊生理過程和階段，機體會通過生理調節使其具有一定的防御功能，在沒有出現感染的情況下，不提倡預防使用抗生素。特別是環丙沙星注射液主要用于對其他抗生素藥物耐藥的G-桿菌所致的感染，它可以通過乳汁進入新生兒體內，哺乳期應慎用或禁用，如確需使用可首選口服方式用藥。

2.2.2針對性不強的用藥 實例:患兒女性，3歲8個月。臨床診斷:上呼吸道感染。處方:布洛芬口服液、復方福爾可定、注射用賴胺匹林、地塞米松注射液、0.9%氯化鈉注射液、注射用頭孢呋辛鈉、5%葡萄糖注射液、注射用水溶性維生素。用藥分析:上呼吸道感染多數伴有高熱癥狀，退熱時針對兒童首先不主張使用激素類藥地塞米松注射液，原因是激素類藥有掩蓋病情的可能，同時對于兒童可產生較大的免疫抑制作用，在使用賴胺匹林后再加地塞米松注射液就是重復用藥了。還有，處方中也應注明布洛芬混懸液是高熱備用藥。再者，上呼吸道感染大多由病毒所致，即使少數患者為細菌性感染，治療時也應以抗菌譜較廣的青霉素類或頭孢一代為主。

2.2.3重復用藥 實例:患兒女性，6歲。臨床診斷:咽炎。處方:氯雷他定膠囊、復方福爾可定口服液。用藥分析:氯雷他定顆粒為H1受體拮抗劑，復方福爾可定口服液中鹽酸曲普利啶是一種具有中樞鎮定及抗毒作用的強效H1受體拮抗劑，用于抗阻胺作用，選其一即可，建議停用氯雷他定膠囊。

2.2.4不合理聯合用藥 實例:患兒女性，10個月。同時開具兩張處方，處方一，臨床診斷:上呼吸道感染、咽峽炎。處方用藥:小兒退熱口服液，頭孢克肟顆粒，復方福爾可定口服液。處方二，臨床診斷:補維生素D;腹瀉。處方用藥:維生素AD滴劑、蒙脫石散、腸泰口服液。用藥分析:患兒年齡較小用藥量較大，用藥品種較多，治療無重點，患者經濟負擔較重在診斷為腹瀉時，使用維生素AD滴劑補維生素D幫助鈣吸收無作用。蒙脫石散可吸附多種病原體，將其固定在腸表面，而后隨腸蠕動排出體外，其吸附作用影響其他藥物的吸收，必須合用時應在服用蒙脫石散之前1 h用或等小兒腹瀉治愈后再預以補維生素D。腸泰口服液中含有雙歧桿菌培養液，同時使用頭孢克肟顆粒，可因頭孢克肟的抗菌作用而滅活或抑制雙歧桿菌的活性，有配伍禁忌。

2.2.5超劑量用藥 實例1:產婦，25歲。臨床診斷:妊娠高血壓綜合征剖宮產術后，處方:催產素注射液40 U，注射。用藥分析:催產素是為從動物腦垂體后葉中提取主要加強子宮收縮的藥物，用于產后止血，5～10 U/次，最大劑量每次不超過20 U。目前雖然所用的催產素基本為人工合成，但其中可能含少量加壓素，該產婦為妊娠高血壓綜合征，大劑量(即使為合成的純制劑)亦可能引起血壓升高等現象加重病情，一次用極量的催產素不管用哪種方式注射都是很危險的。可以在監測血壓的同時，分次少量地使用該藥，或使用其他促進子宮收縮和止血的藥物，綜合治療。

實例2:男性患者，6歲。臨床診斷:惡心、嘔吐處方:甲氧氯普胺片，用法:5 mg/次，3次/d，口服用藥分析:該患者為一名6歲兒童，在使用甲氧氯普胺時，必須按照兒童體重進行換算使用6～14歲兒童使用劑量為2.5～5 mg，每日劑量不宜超過0.5 mg/kg，該患者體重20 kg，每日用量不超過10 mg，而該患者一次使用5 mg，3次/d，劑量偏大，應該調整減少，否則容易引起錐體外系反應。

2.2.6用法用量不當 實例:患者女性，38歲。臨床診斷:外陰炎。處方:頭孢克洛膠囊，0.25 g×6粒，用法用量:口服，1粒/次，2次/d。用藥分析:頭孢克洛膠囊口服吸收后半衰期(T1/2)為0.6～0.9 h，藥物由尿原形排出，一次口服0.25 g，尿藥峰濃度可達600 g/ml，應每8 h給藥0.25 g以維持穩定的血藥濃度2次/d給藥不足以維持24 h有效血液濃度，口服給藥時應讓患者補充足量的水，以防止藥物在腎小管沉積，藥師應作補充交待或建議醫師局部用藥。

2.2.7給藥途徑及用法不合理 實例1:女性患者，37歲。臨床診斷:陰道炎。處方:制霉菌素片50萬U，陰道給藥，每晚1次。用藥分析:治療陰道黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥制霉菌素片為口服片劑，置于陰道內片劑崩解釋放所需體液量根本無法達到要求，局部藥物難以崩解和釋放，就達不到治療的目的，且刺激性大，易導致陰道黏膜損傷。宜選用相應的栓劑或泡騰片，如制霉菌素泡騰片等作為局部用藥。

實例2:男性患者，15 d。臨床診斷:新生兒病理性黃疸。處方:茵梔黃注射液，口服3 ml，3次/d。用藥分析:該處方為茵陳、梔子、黃芩、金銀花提取中藥西制注射用藥，具有清熱解毒、利濕、退黃作用，僅用于靜脈和肌內注射用于口服治療可用口服液，因為注射用劑在沒有加入口服用藥的賦型劑時進入消化道，首關效應可使藥效破壞，加之其口感不佳，使新生兒服藥的依從性差。

2.2.8忽視藥品的不良反應 實例:女性患者，12歲。臨床診斷:急性胃腸炎。處方:環丙沙星注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d;慶大霉素注射液8萬 U，口服，3次/d。用藥分析:慶大霉素是由小單胞菌所產生的一種多組分氨基糖苷類抗生素，肌內注射吸收迅速而完全，不是口服制劑;環丙沙星與慶大霉素共同的不良反應主要是耳毒腎毒和胃腸道反應，加之患者的嘔吐、腹瀉和不能進食，易出現水、電解質和酸堿平衡紊亂，兩藥聯用毒性疊加，特別是女性兒童消化系統疾病更應回避不良反應，盡量以補液等綜合治療為主，如果口服治療可在胃腸道癥狀減輕后選用口服膠囊或緩釋片。

2.2.9抗生素聯用不符合原則 實例:患者女性，32歲。臨床診斷:卵巢畸胎瘤，入院時患者感咽部不適，查體無發熱等癥狀處方:琥乙紅霉素0.5 g，4次/d，入院后第2天下午開腹行腫瘤切除術，術后改用0.9%氯化鈉注射液250 ml，氨芐青霉素3.0 g，0.4%甲硝唑注射液100 ml，2次/d，靜脈注射。用藥分析:紅霉素可透過細菌細胞膜抑制細菌蛋白質合成，使細菌不能生長繁殖處于靜息狀態達到消炎的目的，其為抑菌劑;青霉素則為活躍期殺菌劑，作用機制是在細菌生長時破壞細菌細胞壁的合成達殺菌目的，如果選用了紅霉素，青霉素就不能發揮作用，兩者有拮抗作用。此患者入院時沒有明顯的感染癥狀和用藥指征，且已經預計到要手術治療，就應在用藥上全面考慮，術后如果沒有明確的治療目的可以選用與術前同一作用機制的抗生素或可以進行圍術期用藥。

2.2.10圍術期用藥處方不規范 實例:女性患者，28歲。臨床診斷:乳腺纖維瘤切除術(圍手術用藥)。處方:0.9%氯化鈉注射液100 ml，林可霉素0.6 g，2次/d，從術前1 d用到拆線后1 d共10 d。處方分析:圍術期用藥主要是手術切開前到手術后24 h內選用適當的抗生素進行預防感染，按照衛生部38號文件規定［3］:Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5～2 h內或麻醉開始時首次給藥;手術時間超過3 h或失血量大于1500 ml，術中可給予第二劑;總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。此患者就可以選用圍手術用藥。

處方質量是醫院質量管理的重要組成部分，合理規范的用藥是保證醫療質量的重要方法和手段，通過處方質量的考核不合理處方的點評，規范了醫務人員的行為;又可以通過溫習各種疾病的治療和用藥知識，使醫務人員不斷學習，醫療質量得到提高，起到事半功倍之效。

［1］中華人民共和國衛生部.衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范(試行)》的通知.衛醫管發［2010］28號

［2］中華人民共和國衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則，2004.

［3］中華人民共和國衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛辦醫政發［2009］38號.