體外循環(huán)在局部晚期肺惡性腫瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

欒永 譚慶偉 卞曉明

肺癌侵犯心臟、大血管無(wú)論在屍解，還是外科臨床手術(shù)中均非少見(jiàn)。過(guò)去對(duì)這類病變均視為外科禁忌癥，而且大多數(shù)病變用常規(guī)的手術(shù)方法不可能切除病變。對(duì)于這類患者是否適合外科手術(shù)治療，過(guò)去一直存在爭(zhēng)議。然而，經(jīng)近30多年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究[1-6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這些局部晚期的肺癌患者，有相當(dāng)多的患者并無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果能將肺癌連同受侵的心臟大血管施行完全性切除術(shù)，許多患者能獲得很好的預(yù)后和長(zhǎng)期生存率。肺癌侵犯心臟大血管者，一部分病變通過(guò)借助于一些血管器械，就能達(dá)到肺癌和受侵組織器官完全切除，而有一部分則需要在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass, CPB）下才能施行肺癌的擴(kuò)大切除術(shù)[1-12]。

最早將CPB技術(shù)應(yīng)用于肺癌手術(shù)始于20世紀(jì)60年代。1967年，意大利醫(yī)生Ruggieri首先在CPB下施行肺切除合并部分左心房切除術(shù)治療肺癌侵犯左心房的T4肺癌，以后日本、美國(guó)等國(guó)的胸外科醫(yī)生相繼開(kāi)展了此項(xiàng)手術(shù)[2]。國(guó)內(nèi)周清華[4-6,8-12]從20世紀(jì)80年代初開(kāi)始施行此類手術(shù)，先后應(yīng)用CPB技術(shù)施行肺切除合并上腔靜脈切除重建、部分左心房切除重建、部分胸主動(dòng)脈切除重建術(shù)，左心房、右心房肺癌癌栓摘除術(shù)等肺癌手術(shù)中，獲得較好的近期和遠(yuǎn)期效果。目前，國(guó)內(nèi)外均有部分大的醫(yī)療中心將CPB技術(shù)用于肺癌手術(shù)，并逐漸被更多的醫(yī)院采用[1,7,13-16]。

CPB應(yīng)用于侵犯心臟及大血管的肺局部晚期惡性腫瘤切除手術(shù)開(kāi)展較少。一方面是因?yàn)槿藗儞?dān)心CPB引起的相關(guān)并發(fā)癥，如全身肝素化導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后的大出血、插管和轉(zhuǎn)流導(dǎo)致瘤體脫落引起腫瘤轉(zhuǎn)移或播散等。另一方面，人們認(rèn)為既然腫瘤侵及大血管，已屬晚期，預(yù)后不佳，手術(shù)切除意義不大[1]。盡管如此，根據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，對(duì)于肺局部晚期惡性腫瘤，尤其是已侵及心臟、大血管，常規(guī)方法切除風(fēng)險(xiǎn)巨大的病例，CPB為該類腫瘤的完全性切除提供了新的平臺(tái)，并能明顯改善病人預(yù)后。Horita等[15]報(bào)道1例侵及胸主動(dòng)脈的肺癌于CPB下行肺癌根治術(shù)，隨訪5年生存良好；Vaporciyan等[16]報(bào)告19例胸腔內(nèi)腫瘤切除，其中17例腫瘤侵犯心臟大血管，需要在體外循環(huán)下施行根治性切除，最長(zhǎng)隨訪27個(gè)月，1、2年的生存率分別為65%和45%。周清華等[8]報(bào)道肺癌侵犯左心房的擴(kuò)大切除者中生存最長(zhǎng)的病例已達(dá)10年以上。我院近年來(lái)完成CPB輔助下肺局部晚期惡性腫瘤切除手術(shù)4例，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年3月-2010年5月，我院在CPB輔助下完成肺局部晚期惡性腫瘤切除手術(shù)4例。其中男性3例，女性l例；年齡38歲-64歲；體重47 kg-65 kg。其中右肺中心型肺癌2例，臨床分期均為T4N0M0；原發(fā)性右肺門惡性神經(jīng)鞘瘤1例，此3例心功能均I級(jí)；原發(fā)性右下肺靜脈成骨性骨肉瘤1例，心功能III級(jí)。4例均為右肺門巨大腫塊侵及右肺動(dòng)脈主干、肺靜脈和左心房，其中2例腫瘤突入左心房，2例侵及上腔靜脈致阻塞合并上腔靜脈綜合征，非CPB下均無(wú)法根治性切除。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用胸骨正中切口1例，右胸后外側(cè)切口3例。4例均行右全肺切除淋巴結(jié)清除同時(shí)加部分左心房切除重建，2例同時(shí)施行上腔靜脈人工血管置換術(shù)。

1.3 體外循環(huán)方法 4例均采用淺低溫（鼻咽溫度31oC-32oC）體外循環(huán)方法，流量2.0 L/min-2.4 L/min，體外循環(huán)中維持平均動(dòng)脈壓60 mmHg-80 mmHg。均采用4:1含血冷晶體停跳液心肌保護(hù)。采用JOSTRA-II型人工心肺機(jī)，TERUMO-18型膜式氧合器。預(yù)充液為乳酸鈉林格氏液和琥珀酰明膠各1,000 mL，轉(zhuǎn)中加入甲強(qiáng)龍15 mg/Kg、烏斯他丁10,000 u/kg。體外循環(huán)中常規(guī)超濾。轉(zhuǎn)流時(shí)間為79 min-155 min，心臟停跳時(shí)間57 min-126 min。動(dòng)、靜脈插管為升主動(dòng)脈、上腔靜脈和下腔靜脈2例，升主動(dòng)脈，右心房1例，股動(dòng)脈和右心房插管1例。

2 結(jié)果

本組無(wú)術(shù)中死亡。CPB均轉(zhuǎn)流平穩(wěn)，心臟均自動(dòng)復(fù)跳。4例停機(jī)順利，其中1例停機(jī)后氣管插管內(nèi)見(jiàn)淡粉色泡沫樣痰，殘肺可聞及水泡音，SPO2降至90%。經(jīng)充分吸痰，并給予強(qiáng)心、利尿后，泡沫樣痰及水泡音均消失，SPO2升至97%-99%。全組均順利出院，1例術(shù)后13個(gè)月因心衰死亡，1例術(shù)后22個(gè)月死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1例術(shù)后19個(gè)月、1例術(shù)后5個(gè)月仍存活。

3 討論

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[8-16]報(bào)道應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)治療侵犯心臟大血管的局部晚期非小細(xì)胞肺癌，能明顯改善患者預(yù)后，并使20%-30%的患者獲得長(zhǎng)期生存。由于本組病例相對(duì)較少，對(duì)體外循環(huán)輔助下的肺局部晚期惡性腫瘤切除手術(shù)是否能夠明顯改善預(yù)后、CPB插管和轉(zhuǎn)流能否導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散等疑問(wèn)，尚難得出明確結(jié)論。我們僅對(duì)CPB的應(yīng)用體會(huì)加以討論。首先，可在CPB建立前充分探察，清楚地了解心臟、大血管的受侵范圍。能夠在非CPB下完成的操作盡量在轉(zhuǎn)流前進(jìn)行，涉及大血管的操作可在CPB插管完成后施行，必要時(shí)可隨時(shí)轉(zhuǎn)流。這樣，CPB建立后可以很快切除病灶，即有利于充分暴露術(shù)野，使心臟、大血管的修補(bǔ)成形易于進(jìn)行，又使體外循環(huán)的轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間盡可能縮短[15]。本組病例術(shù)前經(jīng)充分病情評(píng)估，并預(yù)先有針對(duì)性地設(shè)計(jì)了CPB的建立方法，故CPB建立均較順利，并最大限度的減少了轉(zhuǎn)流時(shí)間。

其次，應(yīng)合理有效地建立CPB。與心臟外科建立CPB插管不同，肺局部晚期惡性腫瘤手術(shù)CPB插管變異較大，需根據(jù)病變部位的不同而采取不同的方式。全肺切除手術(shù)一般采取胸部后外切口，心臟、血管插管操作部位較深，加之腫瘤巨大或伴有實(shí)變的肺而使術(shù)野顯露不佳，本組4例中就有3例采用了后外切口。解剖關(guān)系，左側(cè)開(kāi)胸時(shí)動(dòng)靜脈插管較右側(cè)開(kāi)胸困難，本組病例均恰巧為右胸腫瘤，插管相對(duì)容易[2]。Korst等[14]認(rèn)為，對(duì)于腫瘤較大的患者最好行股動(dòng)、靜脈插管。腫瘤未侵及右房或腔靜脈時(shí)，可采取經(jīng)右房插管，如已累及則應(yīng)行上下腔靜脈插管。當(dāng)無(wú)法擺左心引流時(shí)，為防止心臟過(guò)漲，可考慮經(jīng)肺動(dòng)脈插管引流。當(dāng)腫瘤未累及左心系統(tǒng)時(shí)，可考慮并行循環(huán)下手術(shù)。本組病例均累及左房，為防止氣栓，4例手術(shù)均在主動(dòng)脈阻斷下完成。

另外，本組一例停機(jī)后出現(xiàn)肺水腫，考慮與一側(cè)全肺切除后，肺循環(huán)將由雙側(cè)改為單側(cè)，同時(shí)CPB血液稀釋有關(guān)。因此，主動(dòng)脈開(kāi)放后，應(yīng)控制并逐漸恢復(fù)流量，同時(shí)適當(dāng)提高膠體滲透壓（利尿或超濾），停機(jī)過(guò)程緩慢還血，逐步停機(jī)，防止出現(xiàn)殘余單肺肺水腫。最后，為盡量減少CPB引起的肺損傷，可在轉(zhuǎn)中給予適量抗炎藥物，如烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等，以減少炎癥反應(yīng)[7]。