風(fēng)濕性心臟病診治及護(hù)理

高洪杰 王衛(wèi)東

(通化市第二人民醫(yī)院 吉林通化 134003)

1 臨床特點(diǎn)

1.1 二尖瓣狹窄

左心房衰竭期可出現(xiàn)呼吸衰竭、紫紺、咳嗽和咳血。呼吸困難多發(fā)生在勞累后,有時(shí)為陣發(fā)性,最后發(fā)展為端坐呼吸。紫紺見于顴部和口唇,形成所謂“二尖瓣面容”。咳嗽多為干咳,在睡眠時(shí)及勞作后加重。咳血則見于較重病例,表現(xiàn)為痰帶血絲,為粉紅色泡沫粘液痰,亦可發(fā)生大量咯血。少數(shù)二尖瓣狹窄患者還可出現(xiàn)吞咽困難或聲音嘶啞。

1.2 二尖瓣關(guān)閉不全

輕度患者可無明顯自覺癥狀,較重患者可出現(xiàn)疲倦、乏力、心悸,勞累后可出現(xiàn)呼吸困難,體檢可發(fā)現(xiàn)心臟濁音界增大,心尖搏動向左下移位,本病主要征象為一響亮的,性質(zhì)粗糙,音調(diào)較高,期限較長的全收縮期吹風(fēng)樣雜音,常向左腋或背部傳導(dǎo)。第一心音減弱或消失,多有亢進(jìn)的第三心音。

1.3 主動脈瓣狹窄

代償期也無臨床表現(xiàn),嚴(yán)重患者可出現(xiàn)疲乏、氣促、眩暈、昏厥、抽搐、心絞痛,甚至心臟停搏。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心臟向左向下擴(kuò)大。在主動脈瓣區(qū)可聞及粗糙,高音調(diào)的收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo)。常伴收縮期震顫,主動脈瓣第二心音減弱。

1.4 主動脈瓣關(guān)閉不全

輕度和中度患者均無顯著癥狀,嚴(yán)重患者可有心悸、眩暈、頭頸部強(qiáng)烈搏動感和胸痛,極少數(shù)患者出現(xiàn)心絞痛,晚期可發(fā)生左心衰竭。體檢可見頸動脈搏動明顯,心尖搏動增強(qiáng)而有力,呈抬舉狀。主動脈瓣區(qū)可聽到吹風(fēng)樣舒張?jiān)缙陔s音,第二心音減弱或消失。

2 理化檢測

(1)二尖瓣狹窄:X線檢查左心房及肺動脈圓椎突起,心腰消失。心電圖檢查如果輕度狹窄可完全正常,典型改變?yōu)镻波增寬且有切跡,呈二尖瓣型P波,以左心房肥大、晚期有心房顫動波型。(2)二尖瓣關(guān)閉不全:X線檢查可見左心室向左向下擴(kuò)大,左心房增大。心電圖多顯示左心室肥厚和勞損的表現(xiàn),心電軸左偏。(3)主動脈瓣狹窄:X線檢查可見左心室擴(kuò)大,少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)主動脈瓣鈣化。心電圖表現(xiàn)為左心室肥大,勞損。(4)主動脈瓣關(guān)閉不全:X線檢查可見程度不同的左心室增大,主動脈弓突出,及顯著搏動,心電圖檢查電軸偏左,左心室肥大及勞損。

3 中醫(yī)中藥

3.1 辨癥分型

3.1.1 心脈瘀阻 兩顴紫紅、唇甲青灰、頭暈乏力、心悸怔忡、咳嗽、咯血、或見心痛、舌質(zhì)青紫或有心痛、或有瘀斑。用桃紅飲加減:桂枝10g、赤芍12g、丹參12g、紅花6g、桃仁6g、龍骨15g,遠(yuǎn)志5g、炙甘草6g、郁金10g、玄胡索10g。

3.1.2 氣血兩虧 心悸、動則尤甚、氣短汗出、面色蒼白或萎黃、舌質(zhì)淡肥有齒印、脈細(xì)或濡弱。治宜益氣養(yǎng)血,用歸脾湯加減;黨參10g、黃芪10g、當(dāng)歸10g、丹參12g、桂枝5g、浮小麥15～30g、炙甘草6g、郁金10g、玄胡索10g、棗仁10g、桂圓肉10g、大棗5枚。

3.1.3 心腎陽虛 面色晦暗,心悸浮腫,咳嗽喘急,重者不得臥,手足不溫,苔薄質(zhì)淡,脈結(jié)代或沉細(xì)而有數(shù)。治宜溫陽利水,用真武湯加減:桂枝10g、熟附子20g(先煎)、防己15g、白術(shù)12g、茯苓15g、黃芪15g、生姜皮5g。

3.2 其他療法

(1)針刺療法:主穴取內(nèi)關(guān)、間使、心俞、足三里。配穴取脾俞、胃俞、腎俞、命門、關(guān)元、肺俞、定喘等;(2)氣功療法:在氣功師指導(dǎo)下進(jìn)行。

4 西醫(yī)西藥

(1)防治鏈球菌感染與風(fēng)濕活動復(fù)發(fā),預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;(2)手術(shù)治療。

5 一般護(hù)理

(1)有風(fēng)濕活動及并發(fā)癥者,按急性病期護(hù)理,有心力衰竭者按心衰護(hù)理。絕對臥床休息。心衰有呼吸困難者取半臥位,吸氧。(2)心力衰竭者限制鈉鹽攝入。應(yīng)用利尿藥時(shí)注意含鉀食物的供給。(3）注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。（4）患者如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、貧血、脾腫大、杵狀指及栓塞等表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

6 辨證施護(hù)

6.1 心脈瘀阻

(1)病室雅靜,避免強(qiáng)光、,噪音等不良刺激。(2)絕對臥床休息,氣急不能平臥者取半臥位或端坐位。(3)密切觀察面色、神志、呼吸、心率變化。出現(xiàn)氣急咳嗽、咯血時(shí),準(zhǔn)備搶救,給予高濃度氧氣吸入(注意使用方法)。(4)咯血者,應(yīng)觀察顏色、性質(zhì)和量,做好護(hù)理記錄。置病人頭側(cè)向一邊,以免分泌物嗆入氣道或阻塞引起窒息。(5)協(xié)助病人翻身、按摩,保持床單整潔、干燥、柔軟,以防發(fā)生褥瘡。

6.2 氣血兩虧

(1)病室安靜,空氣新鮮。避免突然高音驚嚇誘發(fā)心悸。(2)觀察呼吸、脈象、心率及面色變化。(3)保持大便通暢,避免排便用力,以免腹內(nèi)壓增加,使心臟負(fù)擔(dān)加重。(4)早期輕度心力衰竭者可以柔和的向心性按摩緩解病情。

6.3 心腎陽虛

(1)注意保暖,避免冷風(fēng)刺激。(2)準(zhǔn)確記錄24h尿量。密切注意心率、脈搏、血壓變化。(3)心悸氣短者,給予臥床休息,采取半臥位。減輕心臟負(fù)擔(dān),同時(shí)給氧。

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[2]劉忠銘.風(fēng)濕性心臟病診治原則與經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,12(2):65.

[3]李英萍.心臟病病人術(shù)前的安全護(hù)理[A].第12屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議專刊[C].2010:9,78.