再次剖宮產對產婦及圍產兒影響的臨床分析

胡燦輝

(湖南省桃江縣婦幼保健院 湖南桃江 413400)

隨著剖宮產技術的提高,麻醉技術的發展,抗生素的廣泛應用,使剖宮產的安全性大為提高。由于這一原因,近年來我國大中城市的剖宮產率迅速上升,有的甚至高達80%[1]。造成了再次妊娠后手術風險的增加。對我院2008年7月至2010年6月236例再次剖宮產術中所見及妊娠結局進行回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年7月至2010年6月收治的再次剖宮產孕婦236例。年齡24～41歲,平均(28.4±2.1)歲;孕周35～40+5周,平均(38.1±1.6)周;2次剖宮產術間隔時間1.8～11年。

1.2 方法

再次手術方式下腹縱切口傳統式的切除原手術皮膚疤痕,逐層進腹,分離部分粘連暴露子宮下段行橫切口,取出胎兒,子宮切口予連續鎖邊縫合,漿膜與腹膜分別連續縫合,前鞘采取用1-0合成腸線分段連續縫合,脂肪層、皮膚層縫合同原術式。新式剖宮產術后仍采用新式剖宮產,只是要切除皮膚疤痕。兩者麻醉均采取連續硬膜外麻醉。其中宮體剖宮產(10例),子宮下段剖宮產(224例),新式剖宮產(2例)[2]。

2 結果

2.1 術中所見

2.1.1 粘連 腹腔粘連108例(占45.8%),其中28例子宮與腹壁、大網膜、腸管、膀胱廣泛粘連,再次手術時無法從原切口進入腹腔,術中不得不延長切口或從另一側進入;14例子宮與膀胱嚴重粘連,其中5例膀胱位置被拉高,3例手術中誤傷膀胱;66例子宮與腹壁、大網膜、腸管、膀胱局部粘連。

2.1.2 前置胎盤、胎盤植入 前置胎盤16例;胎盤大面積(≥10cm)植入2例,小面積(≤9cm)植入5例。前置胎盤并胎盤植入5例。

2.1.3 術中出血 34例(占14.4%)出現術中大出血,平均出血558mL,最多出血超過3500mL(前置胎盤合并胎盤植入)。

2.2 妊娠結局

(1)孕產婦子宮切除3例(占1.3%);膀胱損傷2例(占0.8%);術中大量出血34例(占14.4%);術后感染15例(占6.4%)。產婦均痊愈出院。

(2)圍生兒、胎兒宮內窘迫39例(占16.5%);新生兒窒息36例(占15.3%);死胎4例(占1.7%)。

3 討論

3.1 術后粘連

剖宮產術為產科領域中常見的手術,是解決難產和某些產科并發癥和合并癥,挽救產婦和圍產兒生命的有效手段,但畢竟是開腹手術,有一定近期和遠期并發癥。近年來剖宮產率有上升趨勢,國內據1989年全國剖宮產學術研討會資料報道,20世紀50年代剖宮產率僅為1%～2%,到1988年上升到22%[3],目前國內大部分醫院剖宮產率為40%～60%,少數超過60%,有的甚至高達80%以上[4]。再次剖宮產時,由于原手術瘢痕存在,盆腔粘連形成,術中操作難度增加,手術并發癥增多,手術風險增大。本組資料中108例(占45.8%)存在著粘連,嚴重粘連14例,造成膀胱損傷3例。

3.2 剖宮產術后的長期安全性值得關注

剖宮產是異位妊娠的中等危險因素,是胎盤早剝、前置胎盤和胎盤植入的危險因素。本組資料中,前置胎盤和胎盤植入分別為16例和7例,同時存在5例,再次術中出現較兇猛難以控制的出血,短時間內出血超過3500mL。朱麗萍[5]有同樣報道。隨著剖宮產率的上升,產婦所要承受的麻醉意外、大出血、感染、損傷、羊水栓塞等風險大大增加。

3.3 剖宮產術與圍生兒安全

由于剖宮產術后子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入發生率增加導致死胎、早產發生率增加。造成圍生兒成活率降低。據報道,剖宮產率的上升并未減少新生兒窒息率。本組資料胎兒宮內窘迫39例(占16.5%),圍產兒病死4例(占1.7%),圍產兒窒息36例(占15.3%)。

3.4 再次剖宮產率高的原因及術式選擇

剖宮產作為解決難產及母嬰并發癥的一種手段,安全性已經得到社會尤其是醫學界的廣泛認同,隨著剖宮產率不斷升高,再次剖宮產率亦不斷升高。“一次剖宮產,永遠剖宮產”是美國Graigin在1916年提出的,美國在80年代以前是遵循這樣的格言。80年代以后,剖宮產術后陰道分娩的人數逐漸增加。大量研究表明,剖宮產術后再次妊娠分娩試產是一個可選擇的措施,試產與再次剖宮產相比利多弊少。對于剖宮產后再次妊娠的產婦,排除陰道分娩的禁忌證后要給予試產的機會,以提高剖宮產術后陰道分娩的成功率,降低二次剖宮產率,減少再次手術對孕產婦的損傷。

因此,嚴格正確掌握剖宮產指征,有效預防和正確處理這些危險因素及并發癥是降低孕產婦及圍產兒的死亡率的關鍵。

[1]石一復.國內外剖宮產率的演變現狀及對策[J].現代實用醫學,2005,17(11):661.

[2]馬彥彥.新式剖宮產術[M].北京:北京科學出版社,1997:44.

[3]張振鈞,劉棣臨.剖宮產學術研討會紀要[J].中華婦產科雜志,1990,25(1):2.

[4]黃醒華.剖宮產的現狀與展望[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(5):259.

[5]朱麗萍,周冰華,秦敏,等.上海市20年剖宮產產婦死亡原因分析[J].中華婦產科雜志,2000,35(3):153～156.