從瘀論治慢性重型肝炎黃疸的概述

廖雪姣，楊大國

(湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065)

慢性重型肝炎(慢性肝功能衰竭，CSH)是病毒性肝炎中的危急重癥，并發癥多，治療難度大，療效欠佳，其死亡率可高達70%以上。而在CSH治療過程中，黃疸的高低、進退與病情的嚴重程度和預后密切相關。目前文獻報道的治療CSH黃疸多從濕熱論治，較少從瘀的角度著手。而我們在長期臨床工作中，觀察到CSH高黃疸患者中醫癥候表現及現代醫學肝臟病理生理改變都具有中醫“血瘀證”的臨床特征。筆者查閱多年來的從瘀論治CSH黃疸的相關文獻，現綜述如下:

1 血瘀的概念及認識

凡屬血脈瘀滯不暢、氣滯血瘀所致的各種臨床表現都稱之為“血瘀”。血瘀證為臨床常見證候，一般將其臨床表現歸納為疼痛、腫塊、出血、色脈異常等。認為氣機阻滯、血脈痹阻，影響新血的生成等是其主要病理變化［1］。

2 血瘀與CSH黃疸的關系

2.1 “瘀”致CSH的中醫病因病機

覃雪英［2］認為，重癥肝炎病因病機關鍵在“瘀”“毒”二字，毒為致病之因，瘀為病變之本，兩者互為因果，治療上重在解毒，貴在化瘀。陳四清［3］等總結周老的學術思想認為，瘀熱相搏是重型肝炎的基本病理狀態，分別從瘀熱發黃、瘀熱血溢、瘀熱水結、瘀熱阻竅等方面闡明因瘀熱互搏所致的重型肝炎的一系列相關癥候。解從君等［4］認為，瘀熱壅滯為重型肝炎高黃疸之主要病因病機。周曉娟［5］等認為，邪毒是重型肝炎的主要致病因素，瘀血是重型肝炎的病理產物，邪毒致瘀是重型肝炎病理演變中心環節。龍富立［6］等總結毛德文教授的經驗認為，重型肝炎的病機病理可簡單概括為“毒”“瘀”“痰”膠結。周意［7］等通過研究認為，血瘀證候積分與重型肝炎分期之間正相關，有統計學意義。

諸多醫家對重型肝炎的辨證分型都對瘀血證有著深刻的認識，認為血瘀證為CSH的一個主要證型，且貫穿整個發病過程。張秋云［8］等將有血瘀因素的證候合并，通過統計發現，在118例乙型CSH黃疸病中與血瘀相關的比例占98.3%。周仲瑛［9］認為，重癥肝炎的辨治要點為瘀熱相搏，治療當以涼血化瘀。此外，張秋云［10］等通過證候頻數分析結果顯示，在慢性重型肝炎中出現頻率最高的是肝脾血瘀證。

2.2 現代醫學對CSH與中醫血瘀證關系的研究

現代研究表明［11］，血液流變學的改變在肝損傷的早期就已出現，提示臨床上肝病患者只要發生血液流變學異常，即使在早期也可以應用活血化瘀類藥物，不僅能夠改善肝內微循環，也可以延緩肝纖維化的發生和發展。鄔小萍［12］等認為，血瘀證的實質涉及血液流變學異常，微循環障礙隨著病情進展，免疫損傷的影響較前有所下降，肝臟微循環障礙和內毒素血癥加重。由此可見，從傳統中醫大家的認識以及現代研究均認為，CSH的病因病機與瘀有著密切的關系，總體認為病因多為“瘀”“毒”二者，邪毒是重型肝炎的主要致病因素，瘀血是重型肝炎的病理產物，邪毒致瘀是重型肝炎病理演變中心環節。

3 從瘀論治CSH高黃疸的研究

3.1 CSH高黃疸的內治法

早期醫家對本病立足血瘀治療本病多選用清熱涼血之品，主方為犀角散。成無己《注解傷寒論》:“若瘀血在里發黃者，則可下”;《傷寒明理論》:“一或身黃脈沉結，少腹硬而小便自利，其人如狂者，又為蓄血在下焦，使之黃也。必須抵當湯下之而愈。”陳無擇則首創以麻黃醇酒湯治療瘀血發黃。《千金翼方》說:“凡遇時行熱病，多必內瘀著黃”。并指出用犀角散治黃。宋代官醫大量使用清熱涼血的藥物，犀角在《圣惠方》黃疸158方中被使用多達33次。

近現代醫家重視以活血化瘀立法治療CSH高黃疸，均取得了較好的療效。俞唐唐［13］等總結錢老的學術思想認為，CSH系慢性肝炎末期，活血化瘀治療可以貫穿肝炎全程之治療。蔣行健［14］等通過臨床觀察表明，以活血祛瘀為主治療病毒性肝炎所致的難治性黃疸，明顯優于單用清熱利濕為主的治療方法。邱華［15］等總結毛德文教授對重癥肝病患者的治療經驗，對慢性肝瘟患者治以:清熱解毒，化瘀退黃，滋補腎元。方藥:解毒化瘀Ⅲ方:白花蛇舌草15g，赤芍50g，大黃(后下)15g，茵陳蒿 30 ～50g，南沙參(另兌)10 ～15g，炮附片(偏陰黃)5～10g或懷山藥(偏陽黃)30～50g。根據瘀熱相搏的基本病理狀態，周仲瑛［9］教授指出，涼血化瘀是治療重型肝炎的治療大法，并認為涼血化瘀方首推《千金要方》之犀角地黃湯。此外，王承柏［16］教授治療CSH在辨證的基礎上重用活血化瘀、清熱解毒類藥，收到了較好的療效。

3.2 CSH黃疸的外治法

CSH的中藥外治法多采用活血化瘀藥物，通過中藥灌腸、中藥皮膚給藥、結腸透析等方法進行治療，取得良好療效。毛德文等［17］運用外治法治療慢性重型肝炎，取得良好療效:1)中藥灌腸:用解毒化瘀湯變裁方－醋制大黃30g，烏梅30g，用于重型肝炎患者中藥保留灌腸治療，具有較好的治療效果，能顯著提高患者的存活率，改善預后，減少醫療費用。2)中藥皮膚給藥:廣西中醫學院第一附屬醫院肝病科運用中藥“十一方”(乳香、沒藥、紅花、自然銅、斷續等)燙熨肝區治療CSH，取得良好的臨床療效。“十一方”是該院的傳統制劑，具有活血祛瘀，舒筋活絡，消腫止痛，祛風除濕等作用。吳其愷［18］等采用JS－308F型全自動結腸透析治療機進行結腸清洗－結腸透析－注藥(赤芍承氣湯煎劑)三步療法治療CSH患者，結果顯示，干預治療的有效率明顯升高，認為結腸透析治療有助于CSH患者病情恢復及改善有效率。

中醫學對CSH高黃疸的辨證治療積累了相當多的經驗，認為從病因上多以瘀、熱、毒三者為主，以瘀熱互結為主要致病原因，而血瘀又是CSH高黃疸的一個重要的病理產物。不論CSH還是黃疸，皆認為瘀血貫穿整個致病過程。因此在治療上，我們也應當多立足化瘀，酌情擬用涼血化瘀、解毒化瘀、活血化瘀等法。此外，文獻報道了豐富的外治經驗，以活血化瘀藥物為主，結合中藥貫穿、中藥皮膚給藥以及結腸透析三法進行治療，獲得良好療效。

我們對CSH高黃疸的認識，不能局限于在從濕熱論治的角度，應當充分認識到立足血瘀治療CSH黃疸的重要性。在臨床上我們對于無血瘀證表現或者表現不明顯的CSH黃疸病，經傳統辨證論治體系治療療效欠佳的患者，嘗試了用活血化瘀藥從血瘀角度來治療，觀察到黃疸有逐漸下降的趨勢。此外，對于CSH黃疸從血瘀論治的臨床研究和實驗研究方面，我們亟待從更系統、全面、科學的角度進行研究，為我們的臨床治療提供更多的理論依據。

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