何立群教授從瘀論治慢性腎臟病經驗擷菁

張昕賢，陳剛，何立群

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021)

何師善博采各家之長，集臨床、科研于一身，學研豐富，療效顯著，尤其對慢性腎衰有獨到的見解和治療經驗。

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)正在全球范圍內以驚人的速度增長。CKD是指腎損傷或腎小球濾過率小于60ml/min/1.73m2持續3個月，其中腎損傷包括血、尿成分異常或影像學檢查異常。現代醫學對CKD的治療，在早、中期主要應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻斷劑(ARB)治療，配合優質低蛋白飲食、必需氨基酸或酮酸氨基酸療法，同時積極控制導致慢性腎衰惡化的因素，維持水、電解質平衡、糾正酸中毒，控制高血壓，控制心衰等;晚期依靠長期透析及腎移植來維持生命。中醫古代文獻中沒有腎衰這一名稱的明確記載，從其病程經過及臨床表現特點來看，中醫學將CKD歸屬于“水腫”、“虛勞”、“腎風”、“溺毒”、“嘔吐”、“關格”、“腰痛”、“癃閉”等范疇。因為各種腎臟病變，遷延日久，病及它臟，而致諸多臟腑功能受損，但以脾腎虧虛為主，隨著病情進展，終致正氣虛衰，脾失運化，腎失開闔，濕濁、瘀血壅滯，濁蘊成毒，潴留體內，引發本病［1－7］。抓住主線，從瘀論治各家治療慢性腎衰多以健脾益腎，通腑泄濁，清熱利濕等，臨床報道以個案經驗為主。何師根據中醫血瘀理論，對慢性腎衰患者做了大樣本臨床觀察，發現血瘀證在慢性腎病中所占比例約為67.5%，在病程的各個階段均能見到，提示血瘀貫穿慢性腎臟病發生發展始終。何師結合腎小球彌漫性增生、腎小球細胞外基質積聚、血管襻閉塞、球囊黏連、局灶或節段性腎小球硬化與腎間質纖維化，腎盂腎盞的炎性增生、斑痕狹窄、腎實質纖維增生等微觀病理改變，提出在早中期慢性腎衰，即使沒有血瘀證的典型表現:癥見面色晦暗，或黧黑，或口唇紫暗;腰痛固定不移，或呈刺痛，肌膚甲錯，或肢體麻木，舌質紫暗，或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀，也要給予活血抗纖的治療。在多年臨床實踐的基礎上，何師創制抗纖靈顆粒劑，主要由丹參、桃仁、當歸、牛膝、大黃等組成，丹參養血活血，桃仁祛瘀活血，當歸補血活血，牛膝益腎活血，大黃泄濁活血。進一步臨床研究驗證，隨機對照觀察430例慢性腎衰患者，年齡在18～70歲，血肌酐(Scr)在130～442μmol/L或內生肌酐清除率(Ccr)在 20～50ml/min，24h尿蛋白定量0.5～3g，將患者隨機分為對照組210例(蒙諾組180例、包醛氧淀粉組30例);治療組220例，治療組服用。抗纖靈顆粒，每次1包，每日3次，口服。4周為1療程，治療2個療程。結果發現，抗纖靈顆粒可顯著降低慢性腎衰患者血肌酐和尿素氮，降低蛋白尿，總有效率在89.55%，顯著優于對照組，適用于血瘀型早、中期慢性腎衰竭患者。為了科學的闡釋臨床研究的結果，何師創立和運用多種動物模型進行機理研究。在經典單側輸尿管結扎(UUO)基礎上創新制備了單側輸尿管結扎再通(RUUO)動物模型，更好的反應了慢性腎小管間質纖維化進程中的病理生理及相關細胞因子的改變，運用抗纖靈顆粒劑進行干預，結果顯示，抗纖靈顆粒能夠調節腎纖維化基因與蛋白的表達，通過影響TGF－β1/Smads信號通路，抑制腎纖維化的發生，此項研究結果申報了專利。此外通過5/6腎切除(platt法)慢性腎衰動物模型、腎缺血再灌注動物模型，結合體外實驗腎系膜細胞、腎小管上皮細胞、成纖維細胞進行研究，證實抗纖靈顆粒能夠抑制RAS系統、調節NO和NOS系統、內皮素－花生四烯酸系統，從而改善腎臟血液動力學;能夠升高腎組織超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)，降低丙二醛(MDA)，從而改善腎臟氧化應激反應;抗纖靈顆粒含藥血清能抑制腎系膜細胞的增生，機制血管源性生長因子(PDGF)、轉化生長因子(TGF－β)、腫瘤壞死因子α(TNF－α)、IL－6等細胞因子和炎癥因子的表達，減輕腎小管上皮細胞壞死，抑制成纖維細胞增殖。臨床與實驗研究得到一致的結論:抗纖靈顆粒通過改善腎臟血液動力學、氧化應激反應、脂質代謝，抑制腎纖維化信號通路，起到降低蛋白尿、保護腎功能、延緩腎衰進展的顯著效果，相關指標為中醫血瘀證的辨治提供客觀化依據。結合病因，靈活變通在慢性腎臟病病程中，因病久臟器損傷，可出現絡脈瘀滯表現。何師認為，不論是脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣血雙虛或氣血陰陽之不足，均可造成氣血阻滯，瘀血內生;或濕、熱、毒、瘀病理產物久留不去，濕熱互結，郁滯三焦為毒為瘀;若情志郁結，氣機不暢，或者痰飲等積滯體內，阻遏脈絡，都可造成血運不暢，形成瘀血。何師將活血祛瘀之法貫穿于治療慢性腎臟病的全過程，早期多運用活血逐瘀藥物，如桃仁、紅花、三棱、莪術、川芎等，重者可予地龍、水蛭等通絡破血之品;晚期則用丹參、當歸等養血活血之類，能緩中補虛，逐瘀而不傷正，控制慢性腎臟病進一步惡化。何師根據血瘀的原因和癥狀，血瘀伴熱象者予涼血活血之品，如生地黃、赤芍、丹皮;伴寒象者予川芎、紅花、雞血藤、淫羊藿溫陽活血;伴氣陰不足者予益氣養陰活血之品，如黃芪、制何首烏、女貞子;氣郁血瘀者，予郁金、延胡索行氣開郁，活血止痛;伴血虛者，予當歸、赤芍養血活血;伴蛋白尿者加鬼箭羽破血通經，清熱解毒;伴水腫者予活血利水之品，如澤蘭、益母草等;伴納差者與生山楂消積化滯，活血散瘀;伴腰膝酸軟者加牛膝補腎活血通脈。以上活血之劑與健脾補腎、利濕解毒之品配合，大大增強其治療效果。

典型病例:許某某，女，62歲，2008年5月21日初診。主訴:反復泡沫尿伴雙下肢浮腫8年。患者于1998年因出現泡沫尿，雙下肢浮腫至地段醫院就診，查尿常規:蛋白3+，紅細胞0－2/HP，白細胞－，腎功能正常，血壓升高，最高至170/80mmHg，診斷為慢性腎炎，予以激素治療(具體不詳)。2007年發現腎功能異常，血肌酐132umol/L，并進行性上升，至就診時血肌酐上升至184umol/L。近日復出現雙下肢浮腫，腰膝酸軟，乏力納差，夜尿多，舌質黯淡，苔薄膩，脈沉細。中醫診斷:腎衰病，脾腎氣虛兼瘀濁內停。西醫診斷:慢性腎炎;慢性腎功能不全CKD 3期。治以活血利濕，健脾益腎。處方:丹參30g，當歸12g，桃仁12g，茯苓15g，制大黃 9g，車前子 15g，懷牛膝 15g，澤蘭 15g，黨參15g，黃芪30g。水煎服，每日1劑。囑患者進優質低蛋白飲食，禁用腎毒性藥物，注意休息，保持情緒穩定。2008年6月18日復診:服上方28劑，患者乏力、雙下肢浮腫明顯減輕，唯口干、睡眠差、腰膝酸軟、大便偏干。查腎功能:BUN 7.8mmol/L，Scr 162μmol/L。將上方調整為:制大黃15g，加赤芍15g，連翹、何首烏各15g。2008年8月20日三診:服上方90余劑，癥狀明顯緩解。查 BUN 6.0mmol/L，Scr 148μmol/L，Hb 112g/L。現患者面色好，體力好，飲食可，舌質淡，苔薄，脈沉弦。后隔日1劑，病情至今穩定。總之，瘀血貫穿于慢性腎臟病的始終，活血化瘀能夠有效抑制腎臟纖維化及硬化的進程。

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