學用半夏瀉心湯的探索與實踐

● 王 付

半夏瀉心湯是《傷寒雜病論》中辨治脾胃病證的重要基礎代表方，主治心下“但滿而不痛者，此為痞。”以及“嘔而腸鳴，心下痞者?！睆堉倬皩Υ嗣鞔_指出半夏瀉心湯主治病證是心下痞滿而不痛，而在臨床中運用半夏瀉心湯能否辨治心下滿痛，能否取得最佳治療效果，結合多年臨床診治體會，試將學用半夏瀉心湯的理論探索與臨床實踐淺述于次。

1 理論探索

1.1 權衡半夏瀉心湯方藥組成半夏瀉心湯方藥組成，其中清熱燥濕藥有黃連、黃芩，辛開苦降藥有干姜、半夏，益氣藥有人參、大棗、甘草。方中黃連、黃芩，清熱燥濕，降泄濁逆;半夏醒脾和胃，燥濕和中;干姜溫中理脾和胃，防止苦寒藥傷中氣;人參、大棗、甘草，補益中氣，健脾和胃。尤其是黃連、黃芩與半夏、干姜相配伍，寒大于溫，旨在清，其辛溫可兼防寒藥傷胃;再則，濕熱蘊結，其治當用黃連、黃芩苦寒清熱，且因脾胃虛弱，故配伍半夏、干姜辛開苦降，既能兼防苦寒藥傷陽，又能調理脾胃，調暢氣機?？梢?，方中配伍半夏、干姜可明顯提高黃連、黃芩治療作用。人參、大棗、甘草與半夏、干姜相配伍，補大于辛，相互為用，補不壅滯，辛不耗散。方藥相互為用，以奏清熱燥濕、辛開苦降、補益中氣之效。

1.2 煎煮及服用方法 張仲景運用半夏瀉心湯，先以水煎煮方藥約20分鐘，去滓，再煎煮藥湯約15分鐘;或選用1次煎煮藥約40分鐘左右，去滓，每日分3服。如“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服?！?/p>

1.3 權衡病證表現“但滿而不痛”

張仲景指出半夏瀉心湯主治“但滿而不痛”，其病變證機是濕熱蘊結，脾氣不升，胃氣不降，濁氣壅滯，故心下滿而不痛。結合多年臨床診治慢性萎縮性胃炎體會，若其癥狀表現符合半夏瀉心湯主治心下“但滿而不痛”，以此選用半夏瀉心湯，并重視方藥煎煮及服用方法，常常能取得預期治療效果。

1.4 半夏瀉心湯主治心下滿痛運用半夏瀉心湯，既能主治心下(胃脘)滿而不痛，又能主治心下滿且痛，更能主治胃脘嘈雜等。運用半夏瀉心湯主治的重點不是心下痛與不痛、滿與不滿，而是重在辨清病變證機是不是中虛濕熱，氣機壅滯，如慢性非萎縮性胃炎(胃竇炎、胃體胃炎與全胃炎)、萎縮性胃炎(多灶萎縮性胃炎與自身免疫性胃炎)和特殊類型胃炎(感染性胃炎、化學性胃炎、Ménétrier病以及嗜酸細胞性胃炎、淋巴細胞性胃炎、非感染性肉芽腫性胃炎、放射性胃炎、痘瘍性胃炎)，慢性腸炎，以及胃及十二指腸潰瘍等，無論其病證表現是否疼痛，只要審明病變證機是中虛濕熱，即可選用半夏瀉心湯。

1.5 運用半夏瀉心湯應重視辨證重點 張仲景運用半夏瀉心湯并指出“柴胡不中與之”的辨證重點有二:①中虛濕熱痞證的病證表現比較復雜，既有可能影響到胸，又有可能影響到脅下;②半夏瀉心湯主治證與柴胡湯主治證有諸多類似表現，臨證辨治用方必須重視同中求異，才能不被類似癥狀所困惑。

1.6 變化運用半夏瀉心湯 根據半夏瀉心湯組成，寒性藥有黃連、黃芩，溫性藥有半夏、干姜，補益藥有人參、大棗、甘草，權衡方中用藥是主治中虛濕熱痞證的基本代表方。又根據方中用藥特點，結合臨證變化用方體會，合理變化運用半夏瀉心湯，則能主治多種脾胃病證，如病變證機以濕熱為主，可加大黃連、黃芩用量;若病變證機以寒為主，可加大半夏、干姜用量;若病變證機以虛為主，可加大人參、大棗、甘草用量，若濕熱夾寒者，則酌情調整黃連、黃芩與半夏、干姜用量比例，使方藥更好地發揮治療作用。再則，運用半夏瀉心湯，還能主治胃熱脾寒證，寒熱錯雜證，以及上熱下寒證等。

2 臨床實踐

2.1 半夏瀉心湯與四逆散合方辨治慢性胰腺炎 周某，男，53歲，鄭州人。有多年慢性胰腺炎病史，經常脘腹疼痛，飲食不佳，經中西藥治療雖有一定效果，但病情仍反復發作。刻診:脘腹脹痛因情緒異常加重，不思飲食，倦怠乏力，腸鳴，大便不調，口苦口澀，舌質紅，苔薄黃膩，脈沉弦。辨為肝胃郁熱證，其治當清熱燥濕，疏肝解郁，給予半夏瀉心湯與四逆散合方加味:黃連10g，黃芩10g，干姜10g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，半夏12g，黨參15g，大棗12枚，茯苓15g，白術15g，炙甘草10g。6劑，第1次煎30分鐘，第2次煎20分鐘，每日1劑，每天分3服。二診:脘腹脹痛有好轉，腸鳴止，又以前方6劑。三診:諸證均有減輕，又以前方30劑。隨訪1年，未再復發。

用方體會:根據舌質紅，苔薄黃膩辨為濕熱，再根據不思飲食，倦怠乏力辨為氣虛，因脘腹脹痛因情緒異常加重辨為氣郁，以此選用半夏瀉心湯與四逆散合方加味。方中柴胡疏肝解郁，調理氣機;枳實理氣降逆;白芍柔肝緩急;半夏燥濕醒脾降逆;黃連、黃芩清熱燥濕;白術、茯苓益氣健脾利濕;干姜辛散透達，兼防寒傷中氣;炙甘草益氣和中。方藥相互為用，以取得預期治療效果。

2.2 半夏瀉心湯與梔子豉湯合方治療妊娠嘔吐 秦某，女，27歲，許昌人。懷孕50余天，近20天惡心嘔吐劇烈，經中西藥治療，未能有效控制病情，近因親戚介紹前來診治?？淘\:妊娠惡心嘔吐，口苦，心胸煩熱，倦怠乏力，舌質紅，苔黃膩，脈虛弱。辨為中虛濕熱證，治當補益中氣，清熱燥濕，給予半夏瀉心湯與梔子豉湯合方:半夏12g，黃芩10g，紅參10g，干姜10g，黃連3g，大棗12枚，梔子15g，淡豆豉10g，白術15g，炙甘草10g。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診:惡心嘔吐減輕，以前方6劑。三診:惡心嘔吐解除，以前方6劑。四診:諸證悉除，又以前方6劑鞏固治療效果。

用方體會:根據惡心嘔吐辨為胃氣上逆，再根據倦怠乏力、脈虛弱辨為脾胃虛弱，因心胸煩熱、苔黃膩辨為濕熱，以此辨為中虛濕熱證。方以半夏瀉心湯健脾益氣，清熱和中，兼防寒藥傷中;梔子豉湯清透郁熱，加白術健脾益氣安胎。方藥相互為用，以奏其效。

2.3 半夏瀉心湯與黃芪建中湯合方治療胃下垂 單某，女，23歲，滎陽人。主訴4年前發現胃下垂，經X線檢查，胃下垂7cm，服用中西藥，癥狀表現雖有改善，但經X線復查，胃下垂沒有達到明顯改善，近因病證加重前來診治?？淘\:脘腹墜脹，食后沉悶，噯氣，氣短乏力，身體困重，口苦口臭，脘腹灼熱，舌質紅，苔黃厚膩，脈虛弱。辨為氣虛積熱證，治當補中益氣，清瀉積熱，給予半夏瀉心湯與黃芪建中湯合方，桂枝9g，炙甘草6g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml、黃芪15g，姜半夏12g，黃芩9g，紅參9g，干姜9g，黃連3g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診:胃脘墜脹好轉，飲食較前增加，以前方6劑。三診:脘腹灼熱，口苦口臭除，以前方6劑。四診:精神轉佳，苔黃膩消，諸證悉除。之后，以前方治療50余劑。復經X線檢查，胃下垂3cm，諸證悉除。隨訪1年，一切尚好。

用方體會:根據脘腹墜脹、食后沉悶辨為氣虛下陷，再根據口苦口臭、脘腹灼熱辨為積熱，因身體困重、苔黃膩辨為濕熱，以此辨為氣虛濕熱證。方中以半夏瀉心湯醒脾清熱燥濕，以黃芪建中湯補益中氣，升舉陽氣。方藥相互為用，以奏其效。

2.4 半夏瀉心湯與大黃甘草湯合方治療反流性食管炎 朱某，女，39歲。自訴:2年前出現胸骨后灼熱疼痛，經檢查:食管中下端黏膜有條索狀充血，水腫，并見斑塊狀紅色糜爛，胃底、胃體及胃竇黏膜充血水腫，診斷為反流性食管炎。經中西藥治療，可療效不夠理想。刻診:胸骨后灼熱疼痛，神疲少氣，四肢無力，欲食冷食，口苦反酸，大便干結，舌質略紅，苔黃略膩，脈略滑。辨證為中虛濕熱證，其治當清熱燥濕，以半夏瀉心湯加味:清半夏12g，黃芩9g，紅參9g，干姜9g，炙甘草9g，黃連9g，大棗12枚，梔子18g，吳茱萸2g，蒲公英24g，大黃3g。6劑，1日1劑，水煎2次分2服。二診:胸骨后灼熱疼痛明顯減輕，又以前方6劑。之后，以前方累計服用有20余劑，病證悉除，經復查，反流性食管炎病理變化恢復正常。

用方體會:根據灼熱疼痛、苔黃膩辨為濕熱上攻，又根據四肢無力、神疲辨為中氣虛弱，以此辨為中虛濕熱證，以半夏瀉心湯清熱燥濕，補益中氣，以大黃甘草湯瀉下積熱，加吳茱萸與黃連制酸，蒲公英清熱解毒。方藥相互為用，以建其功。

2.5 半夏瀉心湯與桂枝湯合方治療慢性萎縮性胃炎 熊某，男，49歲，商人。自訴:經纖維胃鏡診斷為慢性萎縮性胃炎，已3年余，多次治療，但病證表現時輕時重，近日病證加重前來診治?？淘\:胃脘滿悶而不痛，時有輕微疼痛，不思飲食，大便時溏時干，舌苔薄黃略膩，脈弱。辨證為中虛濕熱痞證，其治當清熱燥濕，調理氣機，以半夏瀉心湯加味:黃連10g，黃芩12g，干姜10g，清半夏12g，紅參9g，大棗12枚，炙甘草10g，柴胡12g，桂枝10g，枳實10g，白芍10g。6劑，1日1劑，水煎2次分3服，每次煎藥時間不少于50分鐘。二診，胃脘滿悶略有減輕，繼以前方6劑。之后，以前方治療90余劑，經纖維胃鏡復查，胃黏膜基本恢復正常，自覺癥狀消失。

用方體會:運用半夏瀉心湯辨治慢性萎縮性胃炎，一要審明病變證機，二要重視方藥煎煮方法，以此治療則能達到預期療效。方以半夏瀉心湯清熱燥濕，補虛消痞;以桂枝湯調理脾胃，加柴胡調理氣機，枳實清熱理氣。方藥相互為用，以建其功。