從五運六氣淺析慢性乙型病毒性肝炎“從脾腎論治”

●陶 銀 蔣開平 李建鴻 胡洪濤

●作者單位 廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院肝科(528000)

目前公認的慢性乙型病毒性肝炎(CHB)治療的總體目標是:最大限度地長期抑制或消除乙型肝炎病毒(HBV)，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、原發性肝細胞癌及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。近10年的醫學發展證明，HBV的控制、特別是病毒的清除，需要持久的免疫控制。西醫治療主要有兩方面:干擾素和核苷類。其中，只有干擾素具有殺病毒和增強機體免疫的雙重功效，但對于乙肝治療的療效仍然不理想，而核苷類只是抑制病毒的功效。另一方面，這些抗病毒藥物對大多數免疫耐受期患者的治療效果差，主要表現在抗病毒治療應答率低、反彈或復發幾率高、耐藥幾率高，等等［1］。有鑒于此，中醫中藥能否在CHB的臨床治療中發揮作用以彌補西醫之不足，越來越受到醫學界的高度關注。

中醫認為，HBV是一種濕熱疫毒，人體感染HBV后引起的病機演變不外邪實、正虛二端。邪實趨向濕、熱、毒、瘀;正虛偏于肝脾腎虛損、氣血陰陽不足。其中，濕熱毒邪不僅是CHB發生的始動因素，而且還可貫穿病變過程的始終;脾運不健是CHB發生發展的內在基礎;肝絡瘀阻是病變發展的重要病理環節;肝脾腎虧損是病變發展的必然結果［2］。其中，致病因素以“濕”最為關鍵，因濕邪為患，病情纏綿，反復難愈，不易治療，在一定程度上符合CHB的臨床特征。病變臟腑以脾腎最為關鍵，因腎為先天之本、脾為后天之本，脾腎的固護不僅關乎濕邪致病因素的存留，而且鏈接著CHB的發生、發展及轉歸。因此，深入研究CHB“從脾腎論治”具有重要臨床價值。分析CHB“從脾腎論治”的諸多文獻，發現多側重于現代中醫學“臟腑辨證”等節段的剖析，而從五運六氣角度解析者略顯不足，在一定程度上制約了CHB中醫臨床論治的深度和廣度。為此，略陳管見，企望同道斧正。

1 從六氣認識CHB致病因素的重要性

既然濕邪與CHB的發生發展密切相關，故對濕邪的認識就不能滿足于現代中醫學濕邪致病性質和特點的普通認識?！皾瘛睘榱鶜庵?，從六氣角度認識濕邪有利于CHB中醫病因病機學的深度分析。從CHB的發病特點來看，它類似中醫學的疫病、雜氣，因為:1、CHB是由HBV引起的一種傳染性疾病。《素問·刺法論》有:“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《瘟疫論》有說:“雜氣為病，一氣自成一病。”“當其時，適有某氣，專入某臟腑經絡，專發為某病。”由此分析，CHB的致病因素當以“濕疫”命名為宜?！皾褚摺睘榛家lCHB與自然界六氣的變化息息相關。近幾十年來，由于大量人類活動(特別是發展中國家)的無度干擾，氣候變化反常，六氣之“濕”運行非其時而至或發無定時者每每有之，這與CHB高發于發展中國家、無明顯季節性、多為散發或局部流行等流行病學特征十分類似。因此，臨床治療中如何及時有效化解“濕疫”之邪，對防治CHB的發生發展有著重要意義。

2 從五運六氣探析CHB的病變臟腑與脾腎密切相關

CHB是由HBV寄居肝臟導致免疫性肝損傷而觸發。肝臟位于右脅肋下，與中醫膜原位置相近。膜原為少陽所主已為中醫同行所熟知，但太陰主膜原則問道甚少。薛生白《濕熱病篇》中說:“膜原者，外通肌肉，內近胃腑，既三焦之門戶，實一身之半表半里也”。張隱庵《黃帝內經素問集注》說:“太陰在內主膜原”。因此，CHB其病位雖在肝并與膜原相連，實則與太陰、少陽相關。在六氣中，少陽主相火，寄藏于足少陰腎水之中，通調三焦水道。“濕”在六氣中為太陰脾土所主，太陰是陽轉向陰的位置，即天氣右行的初始段，“濕”為陰邪，易傷陽氣，與太陰同氣相求，而脾喜燥惡濕，故濕邪易內伏于太陰。當脾經感受溫邪，引動濕邪，則形成濕熱，肝病急性發作。另一方面，脾失健運不能運化水濕，腎失氣化不能蒸化水液，少陽三焦不能通調水道，則出現水濕津液內停。若外邪侵入與之互結，從而出現伏邪發病的特點，故CHB發病與太陰、少陽二經功能失調有關，其累及臟腑則與脾腎二臟密切相關。因此，治“濕”之核心，當調節脾腎。脾喜燥而惡濕，腎藏相火而蒸化水氣，“益火之源，以消陰翳”，故治療當以健脾溫腎為大法。

3 從五運六氣自然之象辨析CHB“從脾腎論治”的重要性

中醫學理論是我們祖先在與自然界長期的斗爭中通過類比等觀察而總結出來的，來于自然，用于自然。中醫認為，肝屬木，木在自然界生長于土壤之中，而土壤的肥沃與貧瘠，直接影響到植物生長的好壞。土壤提供了各種營養物質，只有好的土壤才能生長好的樹木，還需要陽光的光和作用及水分的濡養。在人體中，土為脾胃，主運化水谷及氣血生化，為機體提供營養;腎藏精，主水，少陽相火寄藏于腎，腎陽可蒸化水氣達到水生木的目的。此為中醫學樸素的辯證法思想。

在中醫學臨床實踐中，有時會發現CHB患者在“甲”(即十天干中的甲乙)日反而病情加重，所以然者何?按常理分析，少陽膽為甲木、厥陰肝為乙木，該日正應HBV寄居部位“厥陰肝”、“少陽半表半里”(膜原、膽)，應為CHB減輕、好轉或痊愈之日，而病情變化卻并非如此。如是情形，則要考慮可能不是肝病加重，而是脾胃病變影響到肝，使其在“木”日不能有好轉之機。換言之，肝為“木”，其所屬之日不見其效果，那么“土”(脾胃)肯定有問題。沒有好的“土”壤，哪有好的花木呢?所以，臨床在疏泄肝氣的同時，加以實脾(培土)之法，其效果可能會是肝病更容易好轉或痊愈，此即仲景所謂“實脾則肝病自愈焉”。在《易經》中早就提示了肝脾的密切關系，肝為“巽”卦，脾為“坤”卦，二者關系是巽為先天卦，坤為后天卦，后天則為先天之用，因此，脾的強弱直接影響到肝的功能疏泄。

4 從五運六氣分析CHB預后與脾腎的關系

《素問?藏氣法時論》曰:“肝病者，愈于丙丁，加于庚辛，持于壬癸，起于甲乙”。表明:肝病往往是在丙丁日得以緩解，在庚辛日日容易病情加重，以至于延續到壬癸日病情才能穩定，到了甲日或乙日才能好轉或痊愈。進一步分析:

因為肝屬“木”性，“丙丁”日屬“火”性，“肝木”在此兩日其氣血疏泄得暢的日子，故能緩解肝病。

庚辛日，屬“金”性，是“肝木”受克制而不能“疏泄條達”之日，故而肝病容易加重。

壬癸日，屬“水”性，是“肝木”受水的滋潤而生發的日子，從而肝的功能得以增強或恢復。因此，病情就能夠穩定。

甲乙兩日，屬“木”性。按“場效應”及“氣化”規律，應是“木”與“木”相合，產生共振效應的日子，它會使“肝經”氣血旺盛，肝臟功能增強。因此，肝病就容易好轉或痊愈。

按照五行生克關系，水生木，故肝病與腎關系密切已經顯而易見。在這里沒有提及“戊己”脾土，但我們知道，濕應長夏，長夏為夏天最熱之時，本應由“火”所主，但“火”旺則生“土”，因此，肝病在“火”日得到脾土的培育后病情可能反而好轉?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主于時也。”即說脾土治中央而主長夏，脾土能生萬物，萬物皆歸于土。在臨床上也可觀察到，到了土月的時候，肝病就會減輕，肝病發病率降低，反映在醫院就是肝病就診人數減少或重癥住院患者不多。其中，發生黃疸的重癥CHB患者，其預后張仲景在《金匱要略》提出了著名論斷:“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治”，該論斷與現代醫學肝衰竭發生、發展時段的界定十分接近，足見一代醫圣對運氣學說的高深應用，同時也說明脾土強弱與CHB預后密切相關。

綜上所述，任何邪氣發病，必須依賴于機體的免疫功能，即“正氣存內，邪不可干”，現代實驗研究發現:正氣虛者免疫功能最差，正虛邪實其次，而實證則不明顯，而機體的免疫功能與脾腎關系最為密切［2］。因此，脾腎二臟與CHB的發生、發展及預后具有舉足輕重的作用。

5 從五運六氣探討CHB“從脾腎論治”的具體方法

中醫臨床運用五運六氣的鼻祖當屬張仲景，其《傷寒論》深得其中的奧妙和精髓，按照三陰三陽，創造了中醫理、法、方、藥的治療體系，提出了“見肝先實脾”的理論，為中醫治療肝病奠定了堅實的基礎。

乙型肝炎作為一種疫病，其發病與時間、地點具有密切的相關性，即五運六氣循環變化而影響到天氣的改變時，人體不能適應異常的氣候變化，出現正虛邪盛而發病。中國是世界上的肝炎大國，因其位于地球的東面，性屬“木”，HBV是一種嗜肝DNA病毒，侵犯人體時，主要引起肝臟病變，肝屬“木”，依據同氣相求的原理，乙型肝炎病位在肝，中國病人最多。我們通過近幾年的臨床實踐，采用“見肝先實脾”的治療方法，取得較好的臨床效果。

《素問·至真要大論》依據六氣主客氣的勝負和藥物的性味，提出了明確的治療法則:木位之主，其瀉以酸，其補以辛。厥陰之客，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之?；馂橹?，其瀉以甘，其補以咸。少陰之客，以咸補之，以甘瀉之，以咸收之。少陽之客，以咸補之，以甘瀉之，以咸軟之。土位之主，其瀉以苦，其補以甘。太陰之客，以甘補之，以苦瀉之，以甘緩之。金位之主，其瀉以辛，其補以酸。陽明之客，以酸補之，以辛瀉之，以苦瀉之。水位之主。其瀉以咸，其補以苦。太陽之客，以苦補之，以辛瀉之，以苦堅之，以辛潤之。

五運之為病是因為太過或不及所致，因此治療大法當瀉其盛，補其虛。五臟之郁，其實際就是五運、五臟之本性被壓抑，治療本質都是順應五運之性、五臟之生理特點而采取的治療方法;當然，參合五臟的虛實和臟腑生克關系，抑其太過，補其不足。

根據上述治療原則，肝喜條達，肝病原則上以疏肝為主，順應肝臟之本性。在春天或木運太過時當補土，因木旺克土。夏天火旺或火運太過時補土，則以甘瀉之。秋天或金運太過時金克木，木郁橫逆犯脾，以辛苦瀉金，以甘補土，以酸瀉木。冬天水生木，但陽氣潛藏，陰盛陽衰，脾陽不足，故助陽藏精，以苦補之，以甘補之，以咸瀉之。

太陰標本皆陰，濕為陰邪，當以甘溫藥除之，四逆之輩。少陽標本皆陽，如果“濕”困少陽，陽郁化火，則易肝經濕熱內蘊，當清肝火祛濕邪，甘露消毒湯之類。

少陽、太陰皆主膜原，即同主半表半里，少陽輸轉陽氣，太陰輸轉陰精，故張仲景的少陽經之主方為小柴胡湯以清少陽相火，補太陰脾土，由此，不難理解此方的妙用。如果少陽元氣不足，則少陽、太陰兩經皆寒，此時，當以甘溫補少陽相火、太陰脾土。李東垣的“補中益氣湯”是也。重者“桂附理中丸”。臨床上，我們運用溫陽法治療乙型肝炎及陽黃類黃疸已取得了顯著效果。

［1］華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005，13:881－891.

［2］華海清.慢性乙型肝炎病因病機探討［J］.南京中醫藥大學學報(自然科學版)，2001，17(4):210－211.

［3］徐冰.中醫藥在慢性乙型肝炎治療中的免疫調節作用［J］.河南中醫，2004，24(4):84－85.

［4］王見義.王靈臺慢性乙型肝炎中醫證型與免疫功能的相關性研究［J］.上海中醫藥雜志，2007，41(9):35－36.

［5］張登本，孫理軍主編.黃帝內經素問［M］.北京:頁新世界出版社，344—540.