試述肝郁的辨證論治

● 何利宣

肝郁，是肝氣郁、肝氣郁結(jié)的簡(jiǎn)稱［1］。是一種臨床常見的病證之一，廣泛見于多種心身疾病之中，多因情志不遂或體弱年老造成肝的疏泄失職，氣機(jī)失調(diào)而致郁結(jié)。若久郁不解，或失于治療，其病機(jī)發(fā)展則可引起氣機(jī)紊亂，升降失常，最后造成五臟氣機(jī)不和，機(jī)體氣、血、陰、陽(yáng)失調(diào)等病變。由于肝郁主要是在病態(tài)心理環(huán)境下產(chǎn)生的，因而在其治療上，除施以藥物外，心理治療也尤為重要。對(duì)此，前人多有論述也不乏驗(yàn)案。現(xiàn)就筆者個(gè)人見解及體會(huì)淺述于下，企以之討教于同道。

1 肝郁的主要病因

《素問·舉痛論》云:“百病生于氣”指出情志所傷，影響氣機(jī)的調(diào)暢，而導(dǎo)致病變的發(fā)生［2］。肝的主要生理功能是主疏泄，即疏調(diào)機(jī)體氣機(jī)，調(diào)暢情志等;肝主藏血包括貯藏、調(diào)節(jié)血液，制約肝氣升發(fā)之性等，而肝藏血還須依靠肝氣疏泄功能的協(xié)調(diào)配合才能正常發(fā)揮。所以，肝為剛臟，主升主動(dòng)，體陰而用陽(yáng)，故肝的疏泄在肝的主要生理功能中占有主導(dǎo)地位，肝木喜條達(dá)而惡抑郁，凡情志波動(dòng)，失其常度，均可引起肝失條達(dá)，氣機(jī)失于疏泄，氣機(jī)不暢而致肝郁。

1.1 情志不遂 情志是指人體的精神活動(dòng)，即情感過程。情志活動(dòng)是心主神的生理功能，血液是神態(tài)活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》之言:“血者，神氣也”。而氣機(jī)的調(diào)暢，心主神志的功能才能正常發(fā)揮，情志才能調(diào)暢，同時(shí)它們之間又可互相影響，形成一種可逆的、互為因果的雙向關(guān)聯(lián)關(guān)系。

宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中首次將喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志統(tǒng)稱為“七情”，概括出人的主要情感表現(xiàn)。正常的七情不會(huì)引起病變，當(dāng)七情過激或其刺激量及時(shí)限的改變超過常度，就會(huì)形成不良心理環(huán)境，引起肝的疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)而致病。如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云:“故喜怒傷氣，寒暑傷形。”這里值得指出的是:雖然理論上將五志配屬五臟，以說明情志與臟腑的關(guān)系，但實(shí)際上，情志活動(dòng)的基礎(chǔ)是氣血，氣血又與心肝脾三臟關(guān)系最為密切。所以，在臨床上所見情志致病的病證，以心、肝、脾氣血失調(diào)為多見，如《臨證指南醫(yī)案·郁》曰:“今所輯者，七情之郁居多，如思傷脾、怒傷肝之類是也，其源總由于心。因情志不遂，則郁而成病矣……皆因郁則氣滯。”肝性喜條達(dá)而惡抑郁，氣機(jī)郁滯則可導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)。

1.2 體弱年老，因虛致郁 體弱年老之人，氣血虧虛，肝腎不足，肝失陰血濡養(yǎng)。其正常生理功能不能發(fā)揮，而疏泄功能也顯不足，氣機(jī)失于調(diào)暢而致肝氣郁結(jié)，肝的疏泄功能不足，情志失于調(diào)暢，又可出現(xiàn)精神悒郁，情緒低沉，悶悶不樂的情志不舒的現(xiàn)象。

另一方面，體弱年老，氣血不足，氣血循行無力，可直接引起精神活動(dòng)低下，情志失常，而情志失常又可反過來影響肝的疏泄功能。

當(dāng)然，由于陰血不足，陰不制陽(yáng)，虛陽(yáng)易于上亢，也包含著在低水準(zhǔn)下肝的疏泄相對(duì)太過之因。

2 肝郁的病機(jī)演變

在多種心身疾病中，肝郁是一個(gè)病證，也是一條常見病機(jī)，是情志致病引起人體氣、血、陰、陽(yáng)失調(diào)初期的主要病理表現(xiàn)。故鄭守謙說:“郁非一病之專名，乃百病之所由起也。”

《臨證指南醫(yī)案·郁》曰:“因情志不遂，則郁而成病矣……皆因郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不疏，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞成沉疴。”情志所致，氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，如失于治療，則繼而隨其病機(jī)發(fā)展演變，漸可引起氣血、津液、五臟六腑的失調(diào)和異常等連鎖病變。因而，葉桂之論確可作為肝氣郁結(jié)的病機(jī)發(fā)展、演變綱領(lǐng)。

2.1 引起本臟系統(tǒng)病變的病機(jī)演變 情志不遂，肝失疏泄，而致氣機(jī)郁滯，肝氣不舒或肝氣橫逆均可引起肝經(jīng)脈氣不暢，出現(xiàn)脅肋、兩乳、少腹等經(jīng)絡(luò)循行部位的滿悶、脹痛;同時(shí)，膽汗失于肝氣疏泄而苦口;或致血液失司，沖任失調(diào)，出現(xiàn)女子月事失調(diào)。氣滯郁久化火，火性上炎則見頭目脹痛，耳鳴耳聾，面紅目赤;或火灼陰傷，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢;肝郁火陽(yáng)升，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng);或火逆之極，血隨氣涌，血苑于上發(fā)為薄厥等。

2.2 引起氣血津液和五臟病變的病機(jī)演變 五臟六腑皆因受濡于氣血。肝郁之變，木失條達(dá)，氣血失調(diào)，必累及五臟六腑，故前人有“肝也，五臟之賊”之說。

肝郁氣滯，氣機(jī)失于調(diào)暢，津液不得敷布，聚而成濕，停而成飲成痰;痰氣互結(jié)，在上可好為癭瘤、梅核氣、于中則為乳房結(jié)塊，在下則見睪丸腫脹、疝氣為患;氣滯則血郁，郁久結(jié)為瘀塊;氣結(jié)腹中為聚，瘀阻腹中為積。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降樞紐，其功能依賴于肝氣的疏泄調(diào)節(jié);木郁土雍，失于健運(yùn)，水谷不化，食滯停而為食郁;肝氣犯胃，胃氣不降則為脘痛泛酸;升降失司，脾氣不升，清氣不陷則痛泄交作。肝郁氣結(jié)，氣阻胸中，氣機(jī)不利則升多降少，迫肺氣上逆而為喘，郁而化火，上灼于肺，肺失宣降而發(fā)為咳嗽。火灼絡(luò)傷又可見于咳吐血液。氣郁血滯，瘀阻心脈，則為胸痹疼痛;氣痰上擾心神，蒙閉心竅則為癲;郁火挾痰上逆，神明逆亂而狂;憂郁日久不解，營(yíng)血暗耗，心神失養(yǎng)可發(fā)為精神恍惚，悲憂欲哭之臟燥。肝郁失于條達(dá)，不能制約腎之封藏則可出現(xiàn)遺精;氣機(jī)郁滯，氣化失職，膀胱不利發(fā)于隆閉。此外，肝腎同源，同盛同衰，肝郁日久，化火傷陰，陰虧及腎，還可出現(xiàn)陰虛火旺及腎火不足以濟(jì)心，心陽(yáng)獨(dú)亢等病變。在女子又可因肝郁不解，氣郁痰阻血結(jié)，引起沖任脈氣不暢，胞脈閉阻而致不孕。

肝郁久而不解，氣機(jī)失調(diào)可造成脾臟失于健運(yùn)，生化無源，氣血虛虧，又可致肝失濡養(yǎng)，生理功能不能正常發(fā)揮，疏泄不足，情志失于調(diào)暢，精神活動(dòng)低下，憂悒郁悶，加重肝郁，形成惡性循環(huán)。

3 肝郁的治療

肝郁是多種常見病的心身疾病的主要病證。情志所傷是其主要病因，論其治療當(dāng)以去除病因，糾正病理改變?yōu)橹鳎唧w包括:心理治療——改善不良心理狀態(tài)、調(diào)暢情志;藥物治療——理氣解郁，調(diào)暢氣機(jī)恢復(fù)肝的正常疏泄功能。前者針對(duì)病因，后者主要針對(duì)病機(jī)，所以又分別稱為病因治療和病機(jī)治療。

3.1 病因(心理)治療 心理治療在祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)中有著豐富的內(nèi)容，也不乏驗(yàn)案。如清人葉桂在總結(jié)郁證的治療時(shí)說:“郁癥全在病者能移情易性。”《內(nèi)經(jīng)》也十分強(qiáng)調(diào)心理治療，如《素問·寶命全形論》所云:“一日治神，二日知養(yǎng)身，三日知毒藥為真，四日制砭石之小大，五日知臟腑血?dú)庵\。”對(duì)由心理因素引起的疾病尤其是這樣。《丹溪心法》說:“五志之火，因七情而生，……宜以人事制之，非藥石能療，須診察由以平之”進(jìn)一步說明了心理治療的重要性，現(xiàn)就肝郁的病因——心理治療方法，分述如下:

3.1.1 審察內(nèi)外，辨證求因 ①?gòu)恼w觀念出發(fā)，重視形神一體，心身統(tǒng)一，以辨證思想為指導(dǎo)，以四診為手段，細(xì)致了解患者病前及病中所處的不良心理環(huán)境的具體情況，以及引起這種不衛(wèi)生心境的因由所在，為心理治療的開展提供依據(jù)。②根據(jù)中醫(yī)“因人制宜”防治原則的原理，對(duì)患者的情感性格進(jìn)行歸類。常見有性情開朗型(病態(tài)時(shí)稱為情緒高漲型)表現(xiàn)為善喜納、樂言談、喜交誼、性情活躍外露;性情內(nèi)涵型(病態(tài)時(shí)稱為情緒低落型)表現(xiàn)為善思慮、少言談、好孤獨(dú)、性情沉默內(nèi)向、或有居于二者之間的類型，也須辯察，這樣就能為心理治療手段的選擇帶來方便。

3.1.2 常見治療方法 肝郁的心理治療，常用手段不外乎語(yǔ)言、行為、環(huán)境三大方面，目的在于改善患者不正常的心理狀態(tài)，“移情易性”以恢復(fù)患者的正常理智和對(duì)情感、意志的自我調(diào)制能力，使情志調(diào)暢，糾正失調(diào)的肝氣疏泄功能，暢達(dá)氣機(jī)，而使郁結(jié)解除，如“七情之病也，看花解悶聽曲消悉，有勝于服藥者。”(《理鑰駢文》)便是前人經(jīng)驗(yàn)之談。當(dāng)然，語(yǔ)言、行為、環(huán)境三種手段之間，并不是孤立地運(yùn)用常需互相配合，才能達(dá)到預(yù)期目的。

3.1.2.1 語(yǔ)言方法的運(yùn)用 主要是醫(yī)生根據(jù)患者的不同性情類型、情志不遂原始激發(fā)點(diǎn)及情緒自我調(diào)節(jié)能力的低落程度等情況，分別采用不同的語(yǔ)言方法，如良言勸解，因勢(shì)開導(dǎo)，比喻暗示，反語(yǔ)激將等進(jìn)行誘導(dǎo)治療，改善不衛(wèi)生心理狀況，調(diào)暢情志。具體歸納為四個(gè)主要方面:

正面開導(dǎo)法——即因勢(shì)利導(dǎo)，開門見山地向患者講道理，擺事實(shí)，用正面說服的方法使患者明理智，開心胸，增強(qiáng)情感自控力，以理勝情，消除情志不遂原始激發(fā)點(diǎn)的刺激作用，形成一個(gè)輕松愉快的心理環(huán)境，達(dá)到治療目的。正如張杲所言:“求醫(yī)若明理，以求與其有病而治以藥，孰若抑情而預(yù)治情，斯可順理亦漸明，若能任理而不任情則所養(yǎng)可謂善養(yǎng)者矣，防患卻疾主要在于茲也”。這也適用于體弱年老，因虛致郁的患者，使其情志調(diào)暢，心情愉快，有利于病體恢復(fù)。

移情易性法——即轉(zhuǎn)移患者情感和意識(shí)上的注意點(diǎn)(思維重心)多采用“他暗示”的方法，如用語(yǔ)言誘導(dǎo)，更換環(huán)境，行為暗示，以語(yǔ)言誘導(dǎo)為主，把患者的思想注意點(diǎn)轉(zhuǎn)移在其它一些能引起患者興致的事物上，轉(zhuǎn)移情感、意志、使其淡忘過去，以新勝舊，達(dá)到改善不良心理環(huán)境的目的。

激將刺激法——即反面開導(dǎo)，適用于平素自信心強(qiáng)，遇事易于激動(dòng)的情緒高漲型肝郁患者，利用其過分自信的心理特點(diǎn)，用反語(yǔ)刺激使患者在自信情緒的鼓動(dòng)下，去用與反語(yǔ)表面內(nèi)容相背離的行動(dòng)，來證實(shí)醫(yī)生這種在他(她)認(rèn)為是不公正的評(píng)價(jià)(反語(yǔ))。從而使患者不自覺地按照醫(yī)生的實(shí)際意見去做，達(dá)到潛移思維重心，改善不良心理的預(yù)期目的。

刺激升泄法——人為地刺傷患者的自尊心而致悲，悲則使宗脈感淚道開，肝開竅于目，肝郁的中心病機(jī)郁滯，淚道開而通暢，肝氣疏而有出口，升而有通道，郁怒憂思皆淚而淌泄，肝氣復(fù)得條達(dá)之機(jī)，恢復(fù)疏泄之職，氣機(jī)調(diào)和，情志調(diào)暢，心情愉快，在臨床上也常可見到，郁怒結(jié)思不解，胸肋苦滿的患者，經(jīng)過痛快地哭泣一場(chǎng)后，苦滿大減，心情變得較先前輕松的現(xiàn)象。但運(yùn)用此法時(shí)，宜向患者親屬講清醫(yī)意，切忌粗暴，以免誤會(huì)，影響治療。

3.1.2.2 行為方法的運(yùn)用 主要是利用醫(yī)、患和他人的不同行為方式，感化患者的情感，改善不良心理狀況，調(diào)暢情志，達(dá)到解郁結(jié)，暢氣機(jī)的治療目的，主要分為兩個(gè)方面:

潛移陶冶法——主要是以患者自己的行為改變?yōu)閯?dòng)力，醫(yī)生引導(dǎo)為輔，如誘導(dǎo)其開展練氣功、習(xí)拳術(shù)、學(xué)唱歌、練跳舞，以及進(jìn)行書畫琴棋、垂釣、旅游等以?shī)蕜谛牡幕顒?dòng)，達(dá)到分散思想注意點(diǎn)，轉(zhuǎn)移情趣，啟迪理智，陶冶情操，開暢胸懷的目的。

情緒感染法——主要是以醫(yī)者和他人的良好行為，高尚情操，寬大為懷的為人處世行為方法，去感化患者，喚起其生活熱望，改善不良心理環(huán)境，達(dá)到解郁結(jié)，暢情志的目的。此法以作用于患者的情感意識(shí)為主，他人的行為引起患者的自我積極暗示，因而能取得較好效果。

3.1.2.3 環(huán)境方法的運(yùn)用 不同的環(huán)境會(huì)給人不同的感受，即使在同一環(huán)境下，不同的氣候和自然景色也會(huì)給人以截然不同的感慨。如宋人范仲淹在《岳陽(yáng)樓記》中說:“若夫霪雨霏霏，連月不開，陰風(fēng)怒號(hào)，濁浪排空……登斯樓也，則有去國(guó)懷鄉(xiāng)，憂逸畏譏，滿目蕭然，感極而悲者矣，至若春和景明，波濤不驚，上下天光，一碧萬傾……登斯樓也，則有心曠神怡，寵辱皆忘，把酒臨風(fēng)，其喜洋洋者矣。”可見環(huán)境的變遷，對(duì)人的感染是十分重要的。對(duì)于肝郁患者的治療，首先應(yīng)創(chuàng)造一個(gè)優(yōu)雅、閑靜、和睦和良好環(huán)境，使患者輕松情緒，開朗心胸，丟掉思想包袱，再配合語(yǔ)言開導(dǎo)，藥物疏解，就能達(dá)到暢達(dá)氣機(jī)，解除郁結(jié)的治療目的。如:

和睦的生活環(huán)境——他人的諒解，配偶的溫情、愛撫，子女的孝順，會(huì)使患者感到生活的舒適、美好，心情變得愉快，而容易淡忘過去不快的事情。

優(yōu)雅的自然環(huán)境——宜人的景色，悠閑的環(huán)境，會(huì)使患者情趣怡然，心曠神怡，情志調(diào)暢，則郁自解。

3.2 病機(jī)(藥物)治療

3.2.1 治法 經(jīng)云:“木郁達(dá)之”肝郁的治療總則應(yīng)以疏肝理氣解郁為主，并要盡早運(yùn)用。然后，再根據(jù)其病機(jī)演變的情況，以及臟腑病變先后、氣血陰陽(yáng)虛實(shí)盛衰、兼挾證的不同，分別配以不同方法以治療之。實(shí)則多配以行血、袪痰、利濕、清熱、消導(dǎo)等法;虛則應(yīng)以益氣養(yǎng)血滋陰同疏肝理氣等條達(dá)、疏導(dǎo)之法合用，不可偏廢。

總之，在以肝郁為代表，以情志不遂為主要致病因素的一類病證中，只要致病因素沒有消除，情志沒有調(diào)暢，肝的疏泄功能沒有恢復(fù)，不管疾病發(fā)展到什么階段，都應(yīng)配以疏達(dá)之法，七情致病不同于六淫，六淫侵襲人體，從皮膚及口鼻而入，病情發(fā)展隨六淫的侵入，從淺到深，而情志內(nèi)傷，則直接影響內(nèi)臟氣機(jī)，病情發(fā)展從輕到重，由氣及血，且血病時(shí)氣病也同時(shí)存在。故肝郁的病機(jī)演變不等于病機(jī)交換。了解病機(jī)的發(fā)展及其規(guī)律，目的是為治療的主次提供依據(jù)，因郁久而形成的虛，是因?yàn)闄C(jī)失于調(diào)暢，臟腑功能不全，生化無源，或兼有氣血消耗過多所致。雖然，這時(shí)虛是主要表現(xiàn)，但其臟腑功能不全，氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁結(jié)也同時(shí)存在。難怪古人的歸脾湯治“思虛過度，勞傷心脾”，于補(bǔ)益品中加有理氣行血之藥，意在補(bǔ)中不忘調(diào)暢。

3.2.2 方法舉例 ①主方:柴胡疏肝散(《景岳全書》);②常用藥物略舉:疏肝行氣解郁——柴胡、香附、郁金、青皮、香櫞、佛手、枳殼、合歡、蘇梗;兼以行血——當(dāng)歸、川芎、丹皮、赤芍、紅花、桃仁、姜黃、蘇木、穿山甲;兼以清熱——鉤藤、菊花、桑葉、木賊、梔子、黃連;兼以利濕——車前仁、澤瀉、茵陳、白薇、金錢草、地耳草;兼以化痰——陳皮、半夏、南星、貝母、焊菜、白屈菜、紫金牛;兼以消食——山楂、麥芽;兼以益氣——人參、黨參、黃芪、白術(shù);兼以補(bǔ)血養(yǎng)陰——地黃、酸棗仁、女貞子、山茱萸、菟絲子、枸杞、沙范蒺藜、續(xù)斷等等。

4 病案舉例

嚴(yán)某，女，30歲，本市雙盛鄉(xiāng)人，住院號(hào)2373。以肋痛反復(fù)發(fā)作10年，復(fù)發(fā)2天，于1989年5月23日收治入院。10年前不明誘因出現(xiàn)肋痛，時(shí)而攻竄，嘔惡等癥。被某醫(yī)院診為“膽道蛔蟲癥”，經(jīng)西醫(yī)治療，效果不佳，病情反復(fù)。診見:右肋脹痛，時(shí)而攻竄，口苦納呆，嘔吐蛔蟲，大便秘結(jié)，溲短黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，急性痛苦病容，自動(dòng)體位，心肺(－)，莫氏征弱陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞3.5×109/L，中性粒細(xì)胞53%，淋巴細(xì)胞35%，嗜酸性粒細(xì)胞12%;尿、便常規(guī)無異常。中醫(yī)診斷:肋痛(肝郁膽熱、蛔蟲上擾)。治宜疏肝、清熱、利濕、安蛔。處方:香附6g，郁金、川芎、木香各10g，黃連、烏梅各12g，桂皮 2g，竹茹 10g，金錢草15g。共4劑。

5月27日二診:口苦大減，嘔惡止，膩苔退，尿色如常人。但仍有胸肋苦滿，右肋脹痛，時(shí)而攻竄，性情郁悒，舌紅，苔薄黃，脈弦，證屬濕熱漸退，氣郁未解，郁火未平，改用柴胡疏肝散化裁:柴胡、枳殼、香附各10g，木香、白芍各15g川棟、檳榔、郁金各 12g，黃連 6g，梔子 10g，四劑。

5月31日三診:患者自訴服藥后效果不顯，脈癥同前。于是細(xì)究其因，詢問同病房其它病員，了解情況，方知近來患者發(fā)現(xiàn)其夫聚賭，輸金萬余，苦勸無效，連日來竟避親躲身，不歸家門，因而郁怒不解，郁怒積滯，藥雖重疏理，情志失常刺激源未除，不良心境未糾，故難顯效。于是，準(zhǔn)備開導(dǎo)之，但突聽一病員說:吾等已苦勸多次，就是不聽。此患者素來性躁孤僻，看來勸導(dǎo)效也甚微，只好試以訓(xùn)斥刺激，激郁氣發(fā)泄，再慮別法。于是，輕言訓(xùn)斥一番，離去，并囑其陪伴密切觀察，見機(jī)開導(dǎo)。并進(jìn)上診之方，兩劑。

6月2日四診:自訴上診受斥后，很覺傷心，便痛哭一場(chǎng)，涕淚淌后稍感輕松，加之旁人勸導(dǎo)，心情漸朗，面缷愁容，服藥后肋痛大減，攻竄止;但感口微苦，溲稍黃，肋脹時(shí)輕時(shí)重，舌尖紅，脈弦略滑。此系郁未盡解，熱未盡消，遂囑人將其夫找來，勸其夫去安撫患者，并予認(rèn)錯(cuò)，仍守原法，繼以上方加減:香附、柴胡、枳殼各10g，白芍、郁金各15g，擯榔片、甘草各6g，金錢草15g，二劑。

6月4日五診:服藥后，諸癥消失，唯有苔薄黃，脈弦。其夫已認(rèn)錯(cuò)，患者悅，夫妻和。因家中無人照料，帶上方四劑出院。回家繼服，以固療效。7月27日隨訪，一年后再訪，肋痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

綜上，由于肝性條達(dá)，具有主疏泄、調(diào)情志的重要功能，因而，臨床所見的情志失常均主要引起肝失疏泄的病理改變，其中尤以肝郁多見。可見，肝郁在人體多種心身疾病的證候群及病機(jī)演變中，占有重要位置。治療上，又當(dāng)以心理和藥物治療同舉并行。對(duì)此，本文從臨床角度作了初步探討，錯(cuò)誤難免，有待進(jìn)一步探索研究。

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