丁義江教授辨治功能性便秘思路初探

● 趙 斌 指導:耿學斯

丁義江教授系南京中醫藥大學博士生導師，主任醫師，全國中醫肛腸?？漆t療中心主任，中華中醫藥學會肛腸分會名譽主任委員兼江蘇省中醫肛腸學會主任委員，享受國務院政府特殊津貼，為丁氏肛腸第九代傳人，從事肛腸病臨床工作40余載，學驗俱豐。丁義江教授對功能性便秘(Functional Constipation，以下簡稱FC)的病理生理、診斷和治療及療效評價體系等方面的研究有很深的造詣，國內外影響較大。筆者有幸師從學習，獲益匪淺?，F就丁師有關FC的辨治思路和經驗進行整理闡述，與同道交流共饗。

90年代初Petros和Ulmsten首先提出了盆底整體理論［1］。此后，整體理論在國際上得到許多專家學者的認同，從而促進了盆底康復學(pelvic floor rehabilitation)的發展，亦促進了慢性便秘尤其是排便障礙的研究。FC發病與人體整體功能失調有關，尤其是功能性排便障礙與盆底功能障礙關系密切，其中盆底失弛緩綜合征與排便中樞調節機理的紊亂有關，盆底松弛綜合征與盆底整體松弛有較大關系［2］。因此，丁師認為，FC治療中應重視排便中樞調節機理的康復和盆底改變，而不應只重視局部和解剖形態改變，隨著盆底整體理論的發展，非手術治療尤其是中醫辨治體系的整體思路尤為重要［3］。

1 辨證思路

1.1 重視臟腑辨證 丁師認為，本病病位在大腸，與肺、脾、肝、腎關系密切。肺氣不足，上焦失宣;脾虛運化失常，糟粕內停;肝郁氣滯或化火傷津;腎虛氣弱、血虧津少;此外，飲食不節，動少靜多，致積濕生痰，腑氣不通，久服峻下，津傷液枯，均可發為本病。因此，FC整個病理過程以氣虛為本，氣陰(津)兩傷貫穿始終［4］，可挾濕、熱、瘀等邪實。臨床癥候表現復雜，證多兼夾，常常虛實夾雜，但本在氣虛，氣陰(津)兩傷是主要特點。

1.2 辨證與辨病結合，衷中參西種種研究顯示，FC中醫證候表現與西醫病因病理之間存在關聯性。丁師認為在中醫辨證過程中要善于利用現代檢查結果，作為中醫微觀辨證的依據，并結合辨病綜合考慮患者的病因病機及辨證。如結腸慢傳輸型便秘患者，結腸運輸試驗顯示結腸運輸遲緩，結腸氣鋇造影顯示結腸袋減少或消失、結腸擴張、橫結腸下垂、乙狀結腸冗長，其證候常常表現為氣虛證。排糞造影和盆腔造影提示直腸前突、直腸內脫垂、會陰下降、骶直分離、盆底疝等盆底松弛綜合征所見的便秘多見于老年患者及產后，具有肛門墜脹、便質雖軟但仍排出困難的特點，其證候常常也是氣虛證為主。直腸感覺功能減退的患者，肛管直腸壓力測定常常表現為直腸感覺閾值和直腸最大耐受量升高，肛管括約肌的張力和反應性降低，直腸肛管收縮和抑制反射減弱等“下降”、“不足”類客觀征象。排便推進力不足常常出現在老年患者或結腸慢傳輸、盆底松弛綜合征等氣虛證患者。FC虛證患者呼氫試驗口－盲通過時間延長等。因此，在繼承祖國醫學對便秘傳統的辨證理論基礎上，將辨證與辨病結合，中西醫雙重診斷，將有助于提高辨證的準確性，指導治療，提高中醫治療療效。

1.3 四診合參，問診為首，重視切診，審因求證 丁師認為，FC辨證過程中要突出整體觀，望、聞、問、切四診結合，詳細收集病情資料，參通機變，審因求證。四診當以問診為首。丁師詢問病史時，注重分清主次，逐步詢問。首問糞便情況:便意有無、頻次、性狀、量、顏色、氣味等;二問排便情況:費力程度、有無直腸肛門堵塞感、是否手助排便、有無排便不盡感;三問伴隨癥狀:如腹脹、食欲不振、倦怠乏力、煩躁、失眠等全身癥狀;四問發病過程:起病時間、演變過程、治療及緩解情況;五問特殊病史:是否伴有其他疾病、有無長期服用某種可致便秘的藥物或依賴瀉劑、有無腹部及會陰部手術史等;六問心理社會因素:研究表明，心理因素與本病有關，許多便秘患者有明顯的抑郁、焦慮、強迫、偏執等癥狀。此外，對病情資料的收集，除問診外，丁師非常重視切診。這里的切診，不單指診脈，還包括?？茩z查。如，囑患者作排便動作，有會陰下降者可見盆底以肛門為中心明顯向下突出;再囑收縮肛門，盆底支配神經嚴重受損者，收縮能力減弱或消失;棉簽或尖銳物快速劃肛門邊緣皮膚，若外括約肌收縮功能減退，提示陰部神經受損;若肛管張力增高，可能有內括約肌失遲緩。提肛時恥骨直腸肌無明顯收縮，提示可能骶3、4神經受損;若直腸中潴留大量糞便而無便意，提示直腸無力或感覺功能減退;直腸內套疊患者，直腸壁松弛，指診時直腸內有粘膜堆積、變厚的感覺，偶然也可捫及套疊之腸壁;盆底失弛緩綜合征患者，囑排便時可明顯感覺到盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌各部不松弛或松弛不充分，提肛或力排時肛直角變化不明顯甚至出現矛盾運動;用食指壓迫直腸壺腹各方向以檢查盆底感覺功能(即直腸感覺功能)，可粗略估計感覺功能受損的程度。通過這樣的方式，便能獲得詳盡的病史，獲得FC的主證和初步分型。

2 治療策略

2.1 治病求本，當益氣養陰調氣為主 丁師根據“氣虛為本，氣陰(津)兩傷貫穿始終”的理論，強調FC論治當以“益氣養陰調氣”求本。具體治則治法包括:健脾助運，調和升降;滋陰增液，潤腸通便;清熱潤腸，滋養陰液;肅肺降氣，潤腸通腑;益氣溫陽，養血生津等。此外，丁師根據多年的臨證經驗，形成了經驗方益氣潤腸湯，隨證加減，簡便廉驗。方藥組成:生白術30g，黃芪20g，生地 10g，玄參 10g，青、陳皮各10g，柴胡 10g，升麻 6g，焦楂、曲各6g。方中大劑量生白術、黃芪健脾益氣;生地、玄參養陰滋潤;青、陳皮行氣除脹;柴胡、升麻調理氣機;焦楂、曲消食導滯。全方共奏益氣滋陰、潤腸通便之效，適合于脾氣虛弱，推動無力，加之陰液不足，腸失濡潤，大便干結者。隨癥加減:兼見氣郁者，可加用柴胡、白芍、香附、郁金、枳實、厚樸等;兼見陽虛者，可加用肉蓯蓉、制附子、鎖陽等;挾濕者，可加用澤瀉、茯苓等;兼瘀者，可加用桃仁、紅花、雞血藤等。研究顯示，虛證便秘患者直腸感覺功能明顯減退，肛管括約肌反應性降低，益氣潤腸湯水煎液能有效改善直腸感覺功能，并提高肛管括約肌反應性。

2.2 針藥結合，相得益彰 針灸治療具有調節腦－腸軸功能，并呈雙向調節作用。丁師對FC的取穴指導思想可概括為:局部取穴，直達病所;遠端配穴，整體調整;通調督脈，通陽調神。常用的取穴有腹部和背部兩組［5，6］:第 1 組:天樞、大橫、腹結、氣海、關元、足三里、上巨虛、支溝等。第2組:大腸俞、脾俞、腎俞、八髎、四神聰、百會等。兩組穴位隔日交替使用，平補平瀉。臨床可結合現代醫學對FC的分類診斷及結腸的神經支配來選穴及操作［4］。針灸對于功能性便秘結腸慢傳輸型和出口梗阻型均有效。丁師通過研究發現，不同動力學機制FC的針刺療效具有差異［6］:結腸慢傳輸型優于盆底失弛緩型，盆底失弛緩型優于盆底松弛型。對于單純針刺效果不滿意者可采用電針，針、灸同用，針藥結合，協同起效。

2.3 充分利用現代技術，不斷豐富治療手段 生物反饋療法是根據操作性條件反射原理并借助生物反饋治療儀建立起來的一種治療方法，盆底生物反饋是生物反饋領域中的一個特殊分支。自1974年Bleijenberg首先將其用于便秘的治療以來，國際上對其研究方興未艾，歐洲和美國甚至成立了專門的生物反饋協會。國內的研究起步較晚，丁師在國內較早開展了便秘生物反饋治療。2004年11月他作為訪問學者應邀到美國佛羅里達州克里佛蘭醫院肛腸病醫療中心進行為期三個月的訪問、交流，并與國外建立了緊密聯系，迅速推動了我國盆底生物反饋的發展。研究表明生物反饋治療對出口梗阻型和結腸慢傳輸型便秘均有效，但比較而言，生物反饋訓練對于出口梗阻型便秘尤其是不協調性排便型療效更明顯，甚至作為一線療法［7］。丁師的研究顯示，該療法治療功能性排便障礙的有效率為71.4%［8］。丁師認為，便秘生物反饋治療前應對便秘患者的病情進行全面評估，針對病因作出正確診斷選擇恰當的適應證，并針對性地選擇治療訓練方法，是取得良好治療效果的關鍵［9］。其治療前評估包括:詳細的病史詢問、全面的體格檢查、肛腸動力學檢查及一些必要的輔助檢查。同時，治療師在治療前與患者之間的充分交流、患者的心理狀況和主觀參與性也是影響療效的關鍵。訓練主要分兩個階段［9］:因盆底失弛緩綜合征所致便秘者第一階段為盆底肌松弛訓練，主要目的是降低肛管靜息壓;第二階段是肛管內、外括約肌等的協調訓練，配合呼吸完成Vasaval動作訓練，并在治療儀的輔助下不斷強化。因盆底松弛綜合征所致便秘者第一階段的訓練重點在于提高盆底肌肉張力及耐疲勞性，配合呼吸完成Kegal動作訓練，第二階段通過在直腸內放置充氣球囊模擬排便感覺并逐漸減少充氣量的訓練方法降低排便感覺閾值，提高直腸敏感性。生物反饋訓練的應用，豐富了傳統中醫有關FC的治療手段，并客觀地提高了FC中醫治療療效。

3 中醫療效評價

國內有關FC的療效評價尚無統一的標準體系。丁師認為，國內相關文獻的療效結局指標存在如下問題:如便秘主證，或缺乏統一標準，研究結果無可比性;或缺乏量化指標，療效評價模糊;或以療效指數作為結局指標不能反應臨床實際;或缺乏遠期療效評價。又如便秘兼癥，療效評價缺少反映中醫個體診療特色和復雜干預的結局指標，相反，患者整體的功能狀態和生活質量變化等這些能體現中醫藥療效的有效作用點卻未列入療效評價的指標體系。再如實驗室檢查，過度重視實驗室指標，反而忽視患者的自我感受。傳統醫學的“有效性評價是一個關鍵和核心的問題”，不同的療效評價甚至可以得出有效或無效兩種截然相反的結論。國外有關FC的療效評價遵循PRO(patient reported outcome)療效評估體系，PRO以患者報告的最終治療結局為核心，反映了患者對療效的評價，避免了醫生評價為主的療效評價模式，減少了醫生主觀因素的影響，療效更客觀，結果更令人信服。因此，更科學的FC的中醫療效評價體系對于證明中醫治療FC的優勢、提高中醫的國際地位是非常重要的。

丁師認為，FC的中醫療效應側重于通過整體調節來改善和恢復病人內在機能的失衡狀態，不僅注重消除病的危害，也注重病人整體的功能狀態和生活質量的提高。目前中醫藥治療CFC療效評價的主體都是臨床醫師，忽視了患者對疾病的自我感受及其最關注的問題，而以患者臨床自覺癥狀的改善來評價療效比醫生報告的臨床評價更可靠?；颊叩闹饔^感受不僅作為辨證的主要依據，同時也是評價中醫療效的主要指標，將有助于客觀評價中醫藥干預措施的效能及優勢。FC適合運用PRO療效評價方法，因為某些癥狀指標感受、生活質量及精神、心理狀態只有患者才能真切感受。經過多年的研究，丁師初步建立了功能性便秘PRO療效評價體系［10］，其條目的建立通過病人訪談、專家咨詢和文獻調查而獲得。該體系評價內容包括“便秘嚴重度評分(CSS)”和“便秘患者生活質量問卷(PAC－QOL)”兩部分，其中“CSS”療效評價指標包括:排便頻率、排便費力程度、排便不盡感、腹痛、每次如廁時間、排便輔助方式、每天去排便但沒有排出來的次數、生活質量和瀉劑、灌腸的使用情況等內容。

［1］Petros P E，Ulmsten U I.An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary ineontinence［J］.Scand J Urol Nephroi Suppl，1993，153:1 －93.

［2］丁義江.盆底疾病的診治進展［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(2):109.

［3］丁曙晴.以整體觀指導慢性便秘的診治［J］.醫學新知雜志，2010，20(2):66 －68.

［4］丁義江，丁曙晴.慢性功能性便秘的中醫診治策略［J］.中國臨床醫生雜志，2007，35(3):19.

［5］丁曙晴，丁義江，王 玲，等.針灸治療便秘31例臨床療效分析［J］.中華中醫藥學刊，2008，26(2):435.

［6］金 洵，丁義江，王玲玲，等.針刺治療慢性功能性便秘療效觀察［J］.中國針灸，2010，30(2):98 －100.

［7］Diamant NE ，Kamm MA ，Wald A ，et al.A GA technical review on anorectal testing techniques［J］.Gast roenterology ，1999 ，116:73 －260.

［8］丁曙晴，丁義江.盆底表面肌電生物反饋在功能性排便障礙診治中的應用［J］.中華物理醫學與康復雜志，2009，31(5):349 －350.

［9］丁曙晴 ，丁義江.生物反饋訓練與排便障礙性疾?。跩］.中國臨床醫生雜志，2008，36(4):21.

［10］丁義江，金 洵.慢性功能性便秘中醫藥療效評價體系探討［J］.遼寧中醫藥大學學報，2011，12(4):19 －21.