小柴胡湯運(yùn)用發(fā)微

● 沈宇清姜潤(rùn)林

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，方由柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生姜、大棗組成，主治傷寒少陽(yáng)及婦人熱入血室等，證由少陽(yáng)受邪，樞機(jī)不利而致。究組方奧義，約為三端:一是柴胡配黃芩，柴胡味苦微寒，氣質(zhì)輕清，以疏解少陽(yáng)經(jīng)中之邪熱;黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽(yáng)膽腑之郁火，二藥相合，經(jīng)腑同治，清疏并行，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，樞機(jī)通利，膽腑清和。二是半夏配生姜，一則調(diào)理胃氣，降逆止嘔;一則佐柴胡、黃芩以疏郁逐邪;一則行甘草、大棗之泥滯;一則化痰消飲以利三焦暢達(dá)。三是人參、甘草、大棗相伍，其用有三:一者，扶正祛邪，因病入少陽(yáng)，正氣有衰，故入此益少陽(yáng)正氣，助正抗邪;二者，防邪內(nèi)入，因少陽(yáng)為陽(yáng)明之樞，正虛之時(shí)，外邪易入三陰，故遵“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨，預(yù)為固護(hù)，使邪氣不得內(nèi)傳;三者，抑柴、芩之苦寒，以防傷害脾胃之氣。如是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，相輔相成，既能疏利少陽(yáng)樞機(jī)，又能通達(dá)氣機(jī)升降，更使內(nèi)外宣通，氣血調(diào)達(dá)，而成和解之良劑，故后世稱(chēng)其為“和劑之祖”，洵非虛譽(yù)。本文茲就已應(yīng)用體會(huì)發(fā)微如次。

《傷寒論》第96條云:“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。小柴胡湯除上云四大證，七或然證外，還散見(jiàn)于其它條文中，有嘔吐，腹痛，大便不調(diào)，熱入血室等。對(duì)于小柴胡湯為少陽(yáng)病主方，幾無(wú)異議，然對(duì)小柴胡湯使用指征問(wèn)題，因仲景有“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”之示，長(zhǎng)期以來(lái)，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，諸說(shuō)不一。從臨床角度看，筆者以為，少陽(yáng)病提綱合苔白脈弦再加柴胡一證，可作為小柴胡湯的使用指征。因少陽(yáng)之氣為相火，少陽(yáng)位于半表半里，有“游部”之稱(chēng)，相火內(nèi)寄于膽，游行于三焦，而膽為中精之腑，其性升發(fā)，三焦氣化，主持諸氣，司“決瀆”，共同發(fā)揮少陽(yáng)樞紐功能，如邪入少陽(yáng)，則相火被郁，循竅道上炎則出現(xiàn)口苦，咽干;少陽(yáng)主風(fēng)主動(dòng)，又少陽(yáng)之脈起于目銳眥，且膽與肝合，肝開(kāi)竅于目，少陽(yáng)木火之氣循經(jīng)上擾清竅，則頭目昏眩?？?、咽、目為空竅部位，苦、干、眩反映出少陽(yáng)病的基本特征，故仲景列為提綱。苔白候少陽(yáng)火郁，而非陽(yáng)明火盛，弦脈主病在少陽(yáng)，具此三者即可斷為邪入少陽(yáng)。至于其它證見(jiàn)，乃由邪郁不同部位所見(jiàn)，郁于本經(jīng)則胸脅苦滿(mǎn)、耳聾;郁于膽腑則脅下痞硬;郁于上焦則咳，或悸或煩;郁于中焦則不欲飲食、嘔逆、腹痛、大便不調(diào);郁于下焦則小便不利，經(jīng)水適斷;邪斥三焦，膽汁彌漫，則目黃、身黃;至于寒熱往來(lái)一證，外感邪入癥見(jiàn)明顯，而情志內(nèi)傷則癥不甚顯，或僅表現(xiàn)為手足時(shí)涼，然不管其見(jiàn)證如何，口苦、咽干、目眩和苔白、脈弦則為少陽(yáng)定有之征，如再見(jiàn)柴胡一證，疏予此方，效如桴鼓。

有案為證，孫某某，男，16歲，1997年7月14日入院。浮腫5月余伴少尿1周。血壓:140/100mmHg，尿檢:蛋白(+++)，白細(xì)胞3～4個(gè)/HP，紅細(xì)胞0～1個(gè)/HP，血漿總蛋白 4.5g，白蛋白2.1g，球蛋白2.4g。診斷為中醫(yī):水腫。西醫(yī):慢性腎炎(腎病型)。予利尿、擴(kuò)血管、激素、抗炎等治療，效不顯，邀中醫(yī)會(huì)診。癥見(jiàn):兩下肢凹陷性浮腫，腹脹如鼓伴腹痛，腸鳴漉漉、矢氣頻頻，得矢氣腹痛稍減，旋即如故，口苦、咽干、頭暈、干嘔、納差，時(shí)寒戰(zhàn)，舌淡苔薄白，脈沉遲弦細(xì)。證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利，水滯三焦。治以和解少陽(yáng)，化氣利水。方選小柴胡湯加減。處方:柴胡 10g，制半夏 10g、白芍10g，澤瀉 10g，黨參 10g、甘草 10g，制附片 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，漢防已10g，生姜3片，大棗10枚。連續(xù)服9劑，全身蒸蒸汗出，小溲如泉，浮腫盡退，脈轉(zhuǎn)弦緩而長(zhǎng)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，尿蛋白(+)。原方去白術(shù)、澤瀉、茯苓、防已，加山藥、芡實(shí)各20g，生地12g，生龍牡(先煎)各30g，繼服6 劑，血壓110/70mmHg，血漿總蛋白6.1g，白蛋白3.6g，球蛋白2.5g，尿蛋白微量、紅白細(xì)胞(－)，臨床治愈出院。本例初見(jiàn)口苦、咽干、目眩、苔白、脈弦等少陽(yáng)見(jiàn)證，故投以小柴胡湯加澤瀉、防已、茯苓、白術(shù)以疏利三焦，通調(diào)水道，利水消腫;附子溫腎以助化氣，諸藥配合，則少陽(yáng)邪散郁開(kāi)，三焦暢通，機(jī)樞轉(zhuǎn)運(yùn)，出現(xiàn)汗出溲通之“鬼門(mén)”開(kāi)、“凈腑”潔之佳兆，浮腫立見(jiàn)消退。惟臨證中，成人患者對(duì)口苦，咽干、目眩之癥自認(rèn)輕淺而不主動(dòng)訴說(shuō)，小兒又難以準(zhǔn)確言之癥狀，惟宜細(xì)細(xì)問(wèn)詢(xún)，方不致于疏漏。

小柴胡湯擅開(kāi)肝膽之郁，而識(shí)其解郁功效者，惟推劉渡舟大師也。蓋人身之氣喜通達(dá)而忌抑郁不伸，所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則六腑之氣通達(dá)無(wú)阻，正如《素問(wèn)·六微旨大論》說(shuō):“土疏泄，蒼氣達(dá)?！鄙n氣者，木氣也，達(dá)即通達(dá)，意謂土氣(六腑之氣)而能疏通排泄無(wú)阻，必在于木之氣的通達(dá)不息，如是則升降出入之機(jī)而各行其是，代謝以時(shí)而何病之有?若肝膽之氣疏泄不利，則六腑化物不暢，勢(shì)必應(yīng)生者不生，應(yīng)化者不化，應(yīng)排泄者不得排泄，正所謂:“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！?《素問(wèn)·六微旨大論》)然脾居中州，而司升降;膽居于脅，而主出入。膽與脾，其氣相通，互為影響。故出入不利，升降亦必不調(diào)，氣機(jī)不利，則郁證因之而生。鑒于小柴胡湯擅開(kāi)肝膽之郁。故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢，五臟安和，陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)諧，故解郁之功甚捷，而其治又甚妙。方中無(wú)麻桂而能發(fā)汗，無(wú)硝黃而能通便，無(wú)苓術(shù)而能利水，無(wú)常山、草果而能治瘧，所謂不跡其形，而獨(dú)治其因，郁開(kāi)氣活，其病可愈。

劉氏舉小柴胡湯開(kāi)郁通陽(yáng)氣治陽(yáng)痿案，讀后拍案叫絕。李某某，男，32歲，年壯而患陽(yáng)痿，自以為腎虛，遍服各種補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥罔效。劉視其兩目炯炯有神，體魄甚佳而無(wú)虛怯之象，切其脈弦而有力，視其舌苔白滑略厚，問(wèn)知其胸脅苦滿(mǎn)，追知因憂(yōu)恚之事而生此病。辨為肝膽氣滯，抑而不伸，陽(yáng)氣受阻，所謂“陽(yáng)微結(jié)”者是也。氣郁應(yīng)疏之達(dá)之，而反餌補(bǔ)陽(yáng)之品，則實(shí)其實(shí)，郁其郁，故病不愈也。為疏小柴胡湯加枳實(shí)、白芍而開(kāi)少陽(yáng)之郁，以疏通陽(yáng)微之結(jié)，僅服三劑而瘥。是案診為“陽(yáng)微結(jié)”之證，而治從少陰篇之四逆散法，劉氏認(rèn)為:“少陽(yáng)氣郁不伸的‘陽(yáng)微結(jié)’證，可以類(lèi)似于少陰病‘純陰結(jié)’證，臨床觀察這個(gè)病可出現(xiàn)手足厥冷、陽(yáng)痿與無(wú)性欲之證，但其病機(jī)是氣郁而非陽(yáng)虛，故治療中不能使用補(bǔ)腎溫陽(yáng)之品，應(yīng)參考少陰篇四逆散的治法，則庶幾近之?！保?］精工確識(shí)之見(jiàn)，非道中高手，莫能臻此化境也。

受大師經(jīng)方運(yùn)用精意啟迪，臨證應(yīng)用小柴胡湯治療內(nèi)兒科諸證，每多得心應(yīng)手，如成人、小兒外感咳嗽，辨證一般多從風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥諸端入手，庶克有濟(jì)。但臨床有一種火郁咳嗽者，其證多見(jiàn)病程綿長(zhǎng)，夜咳為甚，咯吐清稀泡沫痰，苔薄白、脈弦，或發(fā)熱，或寒熱往來(lái)，或胸脅脹滿(mǎn)，或口干等。推其病理雖為肺氣失宣，但與肝、膽、三焦的氣機(jī)失調(diào)攸關(guān)。肺主宣降，肝主疏泄，三焦司氣機(jī)水火的升降，而肺的宣降，又賴(lài)肝的疏泄和三焦的升降來(lái)調(diào)節(jié)。肝膽相為表里，膽與三焦同屬少陽(yáng)，而司相火，其氣機(jī)郁遏，相火不得泄越，郁而邪火上逆于肺，則發(fā)為咳嗽。此類(lèi)咳嗽病程較長(zhǎng)，大多在一月以上，符合“久咳不已，三焦受之。”故當(dāng)以清解三焦郁火，溫肺散寒為法，陳修園云:“兼郁火，小柴清、姜細(xì)味，一齊烹?！笨芍^得其治療郁火咳嗽之真諦。方予小柴胡湯稍事出入，藥如柴胡、黃芩、半夏、細(xì)辛、五味子、生姜或干姜、杏仁、枳殼、甘草之流，取小柴胡湯和少陽(yáng)、通水津，散郁火，升清降濁;因本證屬外感咳嗽，故去參、棗之補(bǔ)，加枳殼助柴、芩，以宣暢氣機(jī)而清解郁火;加杏仁降利肺氣，配柴胡又能升清降濁，俾痰液下行;同時(shí)，由于本證的清稀泡沫痰，緣于肺通調(diào)水道的功能失調(diào)，故加細(xì)辛，配姜、夏、既能溫化痰飲，又能通調(diào)水道;再佐五味子之酸斂以防姜、辛之辛散，且姜、辛、味同用，收散并舉，相反相成，共同發(fā)揮溫肺化痰，斂肺止咳之作用。是方服后，臨床每見(jiàn)有咽喉干癢而陣陣咳嗽者，多自覺(jué)咽中濕潤(rùn)舒適而陣咳大減，水津通矣;有口苦、心煩、寐差、夜咳甚者，多見(jiàn)口和、心平、寐佳、咳緩，郁火得散故也。

又如厭食癥，兒科臨床常見(jiàn)，因今之小兒，性多嬌姿，情志偏亢，若因所欲未遂，或受家長(zhǎng)捶楚，或受老師斥責(zé)，易致肝疏不暢，久而疏泄失職，木郁土壅，脾胃氣滯，納運(yùn)失調(diào)，而成本病。臨證見(jiàn)小兒進(jìn)餐則心煩，躁擾不安，或哭鬧拒食，家長(zhǎng)甚為苦惱，伴大便數(shù)日一行，或秘或干，口不苦但渴而思飲，舌淡苔白、脈來(lái)沉弦，指紋青紫，隱露風(fēng)關(guān)。察脈證，論病機(jī)，與小柴胡湯方證合拍?！秱摗返?30條云:“陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！闭撝小吧辖沟猛ǎ蛞旱孟?，胃氣因和”言小柴胡湯具有通達(dá)表里之功。小柴胡湯能和解少陽(yáng)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，通達(dá)三焦，上焦氣機(jī)通暢，則津液得以布達(dá)下行，胃腸得以滋潤(rùn)，大便自調(diào)，里氣因和;上焦氣機(jī)調(diào)暢，則營(yíng)衛(wèi)之氣得以布達(dá)，太陽(yáng)表氣得以敷布，在表之邪可隨汗而解，以此治小兒厭食癥，正是借其轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)之力而開(kāi)脾胃氣郁之功，是以上焦通，津液若霧露之溉，下澤中下以養(yǎng)脾體;疏泄暢，氣機(jī)復(fù)升降出入以助脾用，不予補(bǔ)益而補(bǔ)盡在其中，使用時(shí)可酌情摻入香附、郁金理氣解郁，麥芽、陳皮疏肝和胃，薄荷宣郁升清，俟肝氣疏泄暢達(dá)，脾胃升降和調(diào)，則厭食可愈。

誠(chéng)然，《傷寒論》治郁方法甚多，如梔子豉湯治火郁，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治水郁，茵陳蒿湯治濕熱郁，瓜蒂散治痰郁等等，但皆就事論事而比較局限，故其應(yīng)用較隘，惟小柴胡湯之治氣郁，縱橫開(kāi)闔，升降出入，無(wú)所不包，茍能深入其所治之機(jī)，以窮小柴胡湯之妙，則觸類(lèi)旁通，一隅三反，則又非上論所能及也。

［1］劉渡舟.小柴胡湯解郁功效例舉［J］.中醫(yī)雜志，1985，(5):12.