玻璃體切割術治療視網膜脫離270例的圍手術期護理總結

任 慧 王敬榮

視網膜脫離是是嚴重的致盲性眼病之一，有相當病例需要施行玻璃體切割手術進行治療。該手術操作復雜，術后反應重，視網膜脫離復發(fā)是視網膜手術最常見的并發(fā)癥。手術方法主要是在球后浸潤麻醉下，采用玻璃體切割儀切除玻璃體，光凝封閉裂孔，再用惰性氣體或硅油充填玻璃體腔，使視網膜復位，恢復視力〔1〕。玻璃體腔充填氣體、硅油時，為使氣體或硅油能更好的支撐視網膜，提高術后效果及避免較多的并發(fā)癥，患者有相當一段時間必須采取俯臥位姿勢〔2〕，但是由于這種俯臥位姿勢會造成患者生活方式、習慣的改變，且容易導致循環(huán)、呼吸、神經麻痹或損傷，因此護理措施尤為重要。我院2009年1月～2009年12月收治此類患者270例，術后均取得了滿意的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月～2009年12月我院連續(xù)收治視網膜脫離270例（單眼），男172例，女98例，年齡5～75歲，均被施行了玻璃體切割手術。其中孔源性視網膜脫離190例，牽拉性視網膜脫離80例。玻璃體腔注入C3F8（長效氣體）40例，硅油置換填充170例，復合行鞏膜外加壓術60例。

1.2 手術方法

美國博士倫公司生產的Mullilum型玻璃體切割機，局麻下常規(guī)鞏膜三通道閉合式玻璃體切割手術，玻璃體腔內充填C3F8或硅油。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院宣教：醫(yī)務人員態(tài)度熱情，做好入院資料的評估，觀察病人及家屬的心理反應，向病人及家屬作入院介紹，說明病房環(huán)境、作息時間、探視陪護制度、管床醫(yī)生、管床護士。

2.1.2 心理護理：患者入院后主動向患者解釋本病的發(fā)病原因及機理，提高患者對本病的認識，術前由主治醫(yī)生和護士一起向患者講明手術的目的、方法和術中如何配合以及術后的注意事項。告訴患者只要精神放松，主動配合，術后視力會逐漸恢復的，必要時請術后效果滿意者現(xiàn)身說教，從而消除患者的恐懼及焦慮心理。同時針對性地運用鼓勵、安慰性的語言與患者談心，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術治療。

2.1.3 生活護理：視網膜脫離患者視力差，自理能力下降，入院后護士對他們的生活給予全面照顧，協(xié)助患者做好衛(wèi)生處置，幫助其盡快適應環(huán)境，病室保持安靜舒適、溫濕度適宜，保證患者充足的睡眠。

2.1.4 體位訓練：正確的臥位不但能減輕患者關節(jié)、肌肉的疲勞，還能減輕疾病的癥狀，有利于疾病的治療與康復，為了提高對臥位的適應性和確保臥位效果，首先向患者耐心解釋術后臥位的重要性，訓練正確的臥位姿式，如需俯臥者，用軟棉枕墊于胸部，將口、鼻、術眼露出、使呼吸通暢，術眼不受壓。在保證俯臥位的時間前提下訓練患者有效地變換體位，如頭低坐位、頭低站位、雙膝跪式頭低位、行走時低頭位，每日1～2次。

2.1.5 術前準備：協(xié)助患者完善各項常規(guī)檢查，按醫(yī)囑局部點用抗生素滴眼液，點用1%阿托品滴眼劑充分散瞳，以便于醫(yī)生隨時檢查眼底，同時減少色素膜反應，使睫狀肌松弛，避免脫離范圍的擴大。教會患者防止咳嗽、打噴嚏的方法（用舌尖頂壓上腭〔3〕或用手指掐人中），以便配合手術。術前1日洗澡、更衣做好皮膚衛(wèi)生，沖洗淚道、剪睫毛、沖洗結膜囊，以減少感染的發(fā)生。手術當日沖洗手術眼，執(zhí)行手術前用藥醫(yī)囑。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位與頭位護理：玻切術后需要注入氣體或硅油的患者，根據(jù)所灌注材料的特性，術后對患者的體位有特殊的要求。術后面向下的俯臥位，一方面可促進前房的形成，防止硅油引起的并發(fā)癥，另一方面可以起到頂壓視網膜的作用，眼內注氣的患者術后取俯臥位能使氣體上浮，促進視網膜功能復位，減輕氣體與晶狀體接觸的機會，預防并發(fā)性白內障、晶狀體脫位以及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生〔4〕。俯臥位患者每天需保持該體位12～16 h，睡覺時可側臥，避免平臥。術后當日需靜臥，次日后可逐漸增加活動，但需保持臉面與地面平行，持續(xù)7～21天。如手術中或術后有視網膜和玻璃體出血，應保持頭位偏向一側使血流方向避開黃斑部，以減少影響中心視力的機會。

2.2.2 與體位相關的護理：持久采取俯臥位的患者，對體位的耐受性降低，護士應隨時關注患者的反應，給予相關的護理：①呼吸受阻的護理。指導患者有節(jié)奏地進行深呼吸，減少胸部壓力，協(xié)助進行有限的體位變換，保持呼吸道通暢，保持室內空氣清新。②肌肉酸痛的護理。幫助患者采取正確的臥姿，保持肢體功能位，給頸部自上而下的按摩，放松肌肉，熱敷促進血液循環(huán)，減輕疲勞〔5〕。③頭面部腫脹的護理。此時應避免頭面部碰撞，防止皮膚損傷，每日3次給予螺旋形的輕輕按摩面部，每次5 min，用溫毛巾熱敷面部，促進血液循環(huán)，減輕腫脹。④使用馬蹄形體位墊。讓患者前額頂在馬蹄形墊或將面部放在馬蹄形墊上，既能增加舒適度，又可保持俯臥位的要求，并適當給予肢體按摩，聽輕音樂分散注意力，緩解不適。

2.2.3 術后觀察：①觀察傷口敷料情況，注意結膜下注射、球側、球后注射等有無并發(fā)癥的發(fā)生，對糖尿病患者監(jiān)測血糖及水電解質情況。②觀察眼壓。注入C3F872 h后，其體積膨脹到最大〔5〕，眼壓升高一般發(fā)生在注氣后 12～96 h，通常 7 d內恢復至正常水平。在此期間要觀察患者有無眼部脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等現(xiàn)象。若術后眼壓＜30 mmHg，且無癥狀者可繼續(xù)觀察，暫不作降眼壓處理。如眼壓＞30 mmHg，或只是有輕度升高但伴有頭痛、眼脹，應及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降眼壓處理。③觀察視力。術后根據(jù)術中填充物的膨脹特性每天檢查視力，在膨脹期更應密切觀測，若視力下降，或突然消失，應及時報告醫(yī)生。④觀察角膜透明度。術后隨時觀察角膜的變化，如出現(xiàn)角膜刺激癥狀，角膜混濁，應及時報告醫(yī)生以盡早發(fā)現(xiàn)眼前段缺血、角膜水腫。

2.2.4 術后用藥：手術后常規(guī)遵醫(yī)囑點眼藥，同時注意觀察術眼結膜及角膜情況。點用多種滴眼液時，2種眼藥的間隔時間為10 min。

2.2.5 對側健眼的護理：術后每日觀察對側健眼，注意辨識交感性眼炎的早期征象。

2.3 出院指導

2.3.1 用眼及養(yǎng)護：囑病人看書、看電視要適當，避免用眼過度，減少強光刺激；做好保暖，預防感冒，遇咳嗽或打噴嚏時用舌頭頂住上腭，防止再次發(fā)生視網膜脫離。

2.3.2 體位、用藥及飲食：囑患者出院后繼續(xù)按照醫(yī)生要求采取相應體位，教會患者及家屬正確的點眼藥方法及注意事項，告訴患者眼藥應避光保存，如發(fā)生藥液變色、沉淀等現(xiàn)象要丟棄。要按醫(yī)囑及時服藥，忌食辛辣刺激及過硬的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。適當口服一些神經營養(yǎng)藥物，如維生素B、肌苷、三磷酸腺苷〔2〕等，保證足夠的營養(yǎng)，以利于視網膜功能的恢復。

2.3.3 定期復查：注入氣體的患者1周復查，待氣體完全吸收后逐漸延長時間，有異常情況者隨時來診。充填硅油的患者，如裂孔閉合、視網膜復位好，原則上半年后可取出硅油；如果發(fā)生繼發(fā)性青光眼、角膜變性、硅油乳化等并發(fā)癥，應及時取出。如發(fā)現(xiàn)術眼發(fā)紅、疼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀，隨時來醫(yī)院就診〔6〕。

2.3.4 限制活動：術后半年限制過大活動，1年內限制重體力勞動。注入惰性氣體者，在氣體尚未完全吸收時應避免高空作業(yè)或乘坐飛機旅行，以避免由于飛機起飛時氣體體積擴大引起眼壓升高所帶來的一系列并發(fā)癥〔7〕。

3 結論

玻璃體手術比較復雜，患者心理負擔重，對圍手術期的護理要求很高。玻璃體手術的開展使許多過去認為不能治療的視網膜脫離患者得以治愈。通過對上述270例患者圍手術期護理的觀察，我們認為科學合理的護理措施，嚴密的病情觀察，醫(yī)護之間的密切配合，可使病人變被動治療為主動治療，對提高手術成功率、減少并發(fā)癥有著不可忽視的重要作用。為了患者能夠盡快恢復健康，提高生活質量，我們護理人員要在工作中不斷學習，提高知識水平和業(yè)務技能，并注意總結經驗，才能更好為廣大眼科患者服務。

[1]黎曉新，王景照.玻璃體視網膜手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：101.

[2]傅守靜.視網膜脫離診斷學[M].北京：科學技術出版社，1999：332-341.

[3]Fujii GY，De Juan E，HumayunMS，et al.Initial experimence using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoreinal surgery[J].Ophthtalmology，2002，109（10）：1814.

[4]李海如，宋 峰，邊樹芳.使用弓形俯臥位支架的護理措施[J].中華護理雜志，2001，36 （5）：384.

[5]Fujii GY，De Juan E Jr，Humayun MS，et al.A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery[J].Ophthalmology，2002，109（10）：1807-1812.

[6]陶 海，吳海洋，侯寶杰，等.25G經結膜無縫合玻璃體切割系統(tǒng)臨床應用初步報告[J].中華眼底病雜志，2004，21（3）：139.

[7]楊小平，郭筱玲，田麗偉，等.難治青光眼光凝術患者出院指導[J].中華護理雜志，2002，37（4）：314.