顱內動脈瘤顯微手術治療及效果分析

高 明 丁炳謙 段國慶

河南大學附屬淮河醫院神經外科 開封 475000

顱內動脈瘤破裂約占蛛網膜下腔出血（SAH）原因的85％,其余10％出血原因是中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血（PNSH）,另有5％是其他罕見原因的出血[1]。SAH有很高的致殘率和致死率。準確的診斷和及時有效的治療是治療SAH的關鍵所在。顯微外科手術以及血管內介入治療是目前治療SAH主要的治療方法,而外科手術夾閉顱內動脈瘤與血管內介入治療相比各有優略,手術夾閉顱內動脈瘤有更低的術后再通率,而兩者所需承擔的風險相似,更重要的是開顱手術的費用明顯低于介入治療,更易于為經濟條件較差的患者所接受。我科自2008-01～2010-01共收治顱內動脈瘤92例。均采用顯微手術夾閉動脈瘤,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組 92例患者,男 37例 ,女 55例；年齡21～73歲,平均47歲。前交通動脈瘤29例,后交通動脈瘤37例,大腦中動脈瘤 33例,其他部位3例。其中多發性動脈瘤17例。按照 H unt—H ess分級：I級13例,Ⅱ級25例,Ⅲ級37例,Ⅳ級17例,V級 0例。

1.2 臨床表現92例患者表現為突發劇烈頭痛,伴或不伴意識障礙、嘔吐、抽搐、頸強直、肢體癱瘓、腦神經麻痹、大小便失禁等。全部患者均有DSA或3D-CTA影像學檢查結果支持顱內動脈瘤,多數表現為蛛網膜下腔出血,出血常見于縱裂池、鞍上池、雙側側裂池。少數SAH伴有額葉血腫和或出血破人腦室。

1.3 手術方法手術時機：出血后3 d內手術治療動脈瘤37例,出血后超過3 d手術49例,擇期手術 6例。手術在氣管插管靜脈復合麻醉下進行,經翼點入路（79例）或經縱裂入路（13例）。翼點入路：顯微鏡下打開外側裂池、交叉池或頸動脈池、釋放腦脊液,腦組織回縮以獲得足夠的操作空間,顯露載瘤動脈及瘤頸。經縱裂入路：顯微鏡下牽開一側額葉,必要時額角穿刺放腦脊液以獲得足夠的操作空間,顯露胼周胼緣動脈向下分離至前交通動脈復合體,顯露載瘤動脈及瘤頸。分離瘤頸時采取控制性低血壓,必要時行載瘤動脈暫時性阻斷時間不超過5 m in。選擇適當的動脈瘤夾閉動脈瘤頸,注意載瘤動脈有無縮窄,瘤頸有無殘留、穿支血管是否被保護。術后常規用尼莫同及腰穿放出血性腦脊液預防血管痙攣。

2 結果

92例顱內動脈瘤全部開顱行動脈瘤夾閉。術后恢復良好61例,輕度病殘16例,中度病殘6例,重度病殘4例,死亡5例。87例半年內均未再出血,81例行DSA或3D-CTA復查無復發。1例有部分瘤頸殘留,6例出現繼發性腦積水行腦室腹腔分流術。

3 討論

目前顱內動脈瘤的手術治療方法有：動脈瘤頸夾閉術、結扎術、瘤壁加固術、孤立術、動脈瘤縫術是顯微外科手術以及血管內栓塞術。以上手術方法以動脈瘤頸夾閉術和血管內栓塞術療效最為肯定。其中最早開展的顯微外科動脈瘤頸夾閉手術治療是傳統的治療方法,yasagil的翼點入路是經典的手術入路；自20世紀70年代以來初逐漸開展了動脈瘤血管內栓塞術,近年獲得了國內廣泛開展。此兩種手術方法各有利弊,相對而言,動脈瘤頸夾閉手術具有：費用低,治療動脈瘤徹底不易復發,術中可清除血腫的優點但其缺點也不言而喻：創傷大并且要求病人良好的手術耐受性,一般而言對于雙側多發動脈瘤手術具有相當難度。血管內栓塞術具有：安全微創恢復快的特點,且對于多發雙側動脈瘤可一次性治療,但其缺點也很明顯：費用仍較高昂,復發率相對較高。我們建議根據每個病人的具體情況,綜合考慮,選取個性化最佳治療方案。近年隨著顯微手術器械的不斷改進及手術操作技術的提高,顱內動脈瘤頸夾閉術的治療效果明顯改善,加上治療費用相對介入治療低,因此顱內動脈瘤頸夾閉術仍然是目前我國治療顱內動脈瘤的主要手段。

我科2008—2010年經顯微外科手術夾閉治療顱內動脈瘤92例,預后良好及輕度病殘者占83.7％,我們的體會如下：所有術前均進行術前評估,依據患者的動脈瘤的位置數目及其大小形狀與載瘤動脈及其分支的關系、顱內血腫的情況、H unt-Hess分級來評價分析。對于前循環、單發、瘤頸較窄或伴有腦內血腫的動脈瘤適合行動脈瘤夾閉術；對后循環動脈瘤、梭形動脈瘤、顱內多發動脈瘤,患者手術耐受差者,則選擇介入血管內栓塞治療。后循環動脈瘤占顱內動脈瘤的15％[2],其中大型巨大性動脈瘤占46.9％[3]；而由于病情進展慢,多數患者術前無甚癥狀。而手術治療后循環動脈瘤,術野顯露困難,術中易發生腦干損傷和缺血,手術風險大,致死致殘率高。動脈瘤直徑1 cm以下者夾閉手術和介入治療均可；直徑＞1～2.5 cm者宜選用介入栓塞治療；直徑超過2.5 cm者宜選用手術夾閉縮小瘤體減輕其占位效應。動脈瘤破裂出血合并顱內血腫者是開顱手術的適應證,必要時可去骨瓣減壓。病例早期和超早期手術：I、Ⅱ級患者應早期手術,Ⅲ級患者可早期或延期手術,Ⅳ級以上患者,應綜合手術醫師臨床經驗、手術技巧,與患者家屬充分溝通,采取手術或介入方法,或不手術。對分級差的患者,選擇介入栓塞治療,減少再次破裂機會,或延期手術[4]。早期手術治療極為重要[5]：夾閉動脈瘤后可以減少再出血風險,可以徹底地清除蛛網膜下腔中的血凝塊和血性腦脊液,減少血管痙攣的發生。清除顱內血腫有利于縮短病人住院時間,減輕病人醫療負擔。92例患者經翼點入路（79例）或經縱裂入路（13例）。經翼點入路術中磨除蝶骨嵴釋放腦脊液的過程必須要足夠充分,必要時可行側腦室穿刺放腦脊液、開顱前30 min快速注射甘露醇,以獲得足夠的操作空間減少對腦組織的牽拉挫傷。術中分離瘤頸時一般與麻醉師協作采用控制性降壓,血壓一般最低控制在 90/60 mm H g（1mm Hg=0.133 kPa）。對于較寬的動脈瘤瘤頸可采用電凝塑型技術逐步縮小瘤頸,選擇合適的瘤夾充分夾閉瘤頸。動脈瘤夾閉前放置臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈,時間不宜超過5m in,超過5 min則要放開一段時間再繼續夾閉,術中應盡量避免各種穿支動脈的損傷,否則會導致梗死及相應神經功能損害。術中一旦出現動脈瘤破裂出血應迅速使用雙吸引器,吸盡積血保持術野清晰,同時迅速完成分離動脈瘤頸、放置動脈瘤夾。對于多發性動脈瘤 ,首先應處理責任動脈瘤（一般為出血側瘤體＜7 mm的動脈瘤）；如果是同一側多發在處理完責任動脈瘤后一并處理未破動脈瘤。應用顯微神經外科技術夾閉動脈瘤顯著降低了顱內動脈瘤的致死、致殘率。我們認為在手術夾閉動脈瘤的治療過程中：熟練的顯微操作技術、對載瘤動脈和瘤頸的充分顯露、重要穿支血管的保護、動脈瘤頸處理技術以及破裂動脈瘤的緊急處理措施、術中麻醉的配合以及正規的后期監護治療是治療成功的關鍵。

[1]van Gijn J,Rinkel GJ.Subaracnoid hemorrage：diagnosis,causes and management[J].B rain,2001,124：249-278.

[2]許百男,姜金利,等,顱內后循環動脈瘤的手術治療（附35例分析）[J].中國微侵襲神經外科雜志,2007,12-（5）：202-204.

[3]D rake CG,Peerless SJ,HernesniemiJA.Surgery of vertebrobasilar aneurysm s：London,Ontario experience on 1767 patients[M].3rd ed.New York：Springer-Verlag,1996：126-138.

[4]毛穎.腦動脈瘤治療的規范與創新[J].中華神經外科雜志,2007,23-（11）：801-802.

[5]Laidlaw JD,Siu KH.U ltra-eady surgery for aneurysm a subarachnoid hemorrhage：outcomes for a consecutive serie of 391 patientsnot selected by grade or age[J].JNeurosu rg,2002,97（2）：250-258.

[6]祝剛,姚曉騰,晏廣,等.顱內動脈瘤夾閉術中破裂分析及處理[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12（12）：38-39.