微創軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血50例臨床體會

孫巧麗 琚冬梅 邱茜茜 范波勝

河南焦作煤業集團中央醫院 焦作 454000

高血壓腦出血是中老年人的常見病、多發病,是致殘和死亡的主要病因之一。隨著微創治療的應用以及各種改良手術方法的應用,使得病死率得到下降[1]。我院2005-01～2010-08采用CT輔助定位導向微創軟通道穿刺液化引流術治療高血壓腦出血50例,取得滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料50例高血壓腦出血患者中男38例,女12例,年齡32～72歲,平均 55歲。意識清醒者10例,嗜睡 22例,昏迷18例；患高血壓2～40 a。經腦 CT確定出血部位：基底節區出血31例,丘腦出血10例,腦葉出血9例,其中有20例出血破入腦室。按多田氏公式計算出血量：30～60 m L38例,60～80 m L 12例。發病至手術時間：6～24 h手術28例,24～48 h手術17例,48 h～7 d手術5例。

1.2 治療方法選擇腦CT片上最大血腫層面的中心點為穿刺靶點,一定注意避開血管及重要腦功能區。常規備皮、清毒、鋪單,使用2％利多卡因行局部浸潤麻醉至骨膜,應用手搖顱骨鉆鉆透顱骨,使用導絲導引腦室引流管,緩慢插入血腫中心,拔出導絲,使用5m L注射器接腦室引流管分次緩慢抽吸血腫,一般首次抽吸量在計算血腫量的40％～60％,然后連接血腫引流裝置持續引流,3 h后可應用5 m L生理鹽水+尿激酶2萬U/次,閉管1 h,3～4次/d,溶解血腫,促進血腫清除。并根據腦CT復查血腫清除情況,適當調整引流管位置及深度。若在沖洗過程中有新鮮血液流出,則立即停止抽吸,視出血情況酌情可給予凝血酶注入,徹底止血,必要時復查腦CT,可在穩定12 h后再用上述方法沖洗液化血腫,持續引流,另外對血腫破入腦室并鑄型者可同時進行側腦室穿刺引流。術后常規脫水降顱壓、控制血壓、制酸、保護腦細胞、使用抗生素等。一般引流3～6 d,經復查腦CT血腫清除80％以上即可拔除引流裝置。

1.3 療效評定 患者術后存活出院視為有效,住院期間死亡視為無效。存活患者根據高血壓腦出血患者術后功能恢復ADL（日常生活能力）分級法分級：Ⅰ級為完全恢復,日常生活自理；Ⅱ級為部分恢復日常生活或家庭生活可自理；Ⅲ級為家庭生活需人幫助并扶拐可走；Ⅳ級為臥床不起,但保持意識；V級為植物生存狀態。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級視為預后良好,Ⅳ、Ⅴ級及死亡視為預后差。

2 結果

本組患者住院期間死亡5例,其中3例死亡原因為再出血、腦疝,手術有效率為 94.0％,另 2例為繼發肺部感染、全身衰竭,總的存活率為90.0％。45例存活患者進行ADL分級,其中Ⅰ級7例,Ⅱ級9例,Ⅲ級15例,Ⅳ級 10例,Ⅴ級4例,本組病人預后良好率為62.0％。

3 討論

高血壓腦出血（H ICH）系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病,是危害人類健康既常見且又嚴重的疾病[2]。一般來講出血量在30～80m L的若給予傳統的內科保守治療效果往往不理想,而去骨瓣開顱大手術損傷大、風險高,即使挽救了生命也多并發嚴重神經功能障礙,并且對高齡或合并有其他臟器功能下降的患者又有諸多禁忌。近年來許多文獻報道[3]CT輔助定位微創血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血療效可靠,尤其適應于腦深部或重要功能區的血腫清除。

我科近5 a來采用CT輔助定位微創軟通道穿刺液化引流術治療高血壓腦出血,取得滿意效果,主要有以下體會：（1）操作簡便,手術準備時間短,不需要特殊手術器械,在病床邊局部麻醉下即可完成,一般手術操作僅需0.5 h左右即可完成,大大縮短了搶救時間。（2）盡量早期行手術治療,這是由于血腫在顱內的時間越長,腦細胞受到壓迫時間就越長,造成不可逆繼發性損害的可能性就越大,甚至腦疝形成,同時血腫分解產生的降解產物的毒性破壞作用就越重。本組一半以上患者在24 h內完成手術,有效的避免了腦疝形成,避免了神經功能的近一步損傷。（3）采用軟通道抽吸引流,可有效避免硬通道對腦組織的牽拉、切割等損傷,尤其當患者躁動不安時,也降低了再出血的風險,并且血腫清除效果滿意。（4）該手術費用低,手術損傷小,患者家屬容易接受,能夠積極配合搶救治療。因此,筆者認為該手術適合在基層醫院推廣應用。

[1]夏昱,王峰.高血壓腦出血患者微創治療后再出血臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12（4）：12-14.

[2]詹悠.微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血60例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12（1）：86-87.

[3]吳全理,湯華,鄧峰,等.超早期微創穿刺引流術治療高血壓腦出血[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13（1）：9-10.