老年高血壓性基底節出血的顯微外科治療

劉培東 宋厚俠 賈繼強 禇衍勝 王緒超 李桂俠

山東棗莊市嶧城區人民醫院神經外科 棗莊 277300

高齡高血壓腦出血,具有發病率高、致殘率高、病死率高、診療費用高的特點,其治療仍是醫學界最感棘手的問題之一。我院自2006-04～2010-06對60例老年高血壓基底節出血病人施行了經顳入路顯微外科治療效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料男42例,女18例,年齡60～70歲34例,71～80歲26例,平均66歲。入院時均有高血壓史,均為基底節區出血,合并有糖尿病或心臟病史者4例,在活動時發病50例,睡眠或休息時發病 10例。

1.2 臨床表現本組病人起病均突然頭痛嘔吐,術前清醒22例,嗜睡12例,淺昏迷19例,中度昏迷7例。術前一側瞳孔散大2例,均有一側肢體癱瘓,有中樞性面癱36例,病理征陽性50例,所有病人均行顱腦CT檢查,其中在左基底節區28例,右側基底節區 32例,血腫量25～100 m L,平均 50 m L,單純位于基底節區出血42例,合并破入腦室者18例。1.3 手術時機及手術方式 發病后7 h內手術21例,8～48 h 34例,3～10 d 5例。插管全麻,CT定位,選取血腫最大截面確定手術入路。取顳部直或弧形切口,長約5 cm,用后顱窩牽開器牽開,咬除顱骨成直徑約3 cm大小骨窗,十字剪開硬腦膜,于顳中回先穿刺血腫,置入手術顯微鏡,于顳中回前部皮層做1 cm皮層切口,分入血腫腔,在顯微鏡直視下行血腫清除,止血后放置腦室引流管于血腫腔內,并同時降顱內壓及控制血壓等常規治療,血腫破入腦室者可行額角引流。

2 結果

本組60例中死亡2例,病死率3.33％,2例死亡病人均為中度昏迷,其余病人術后1～18 d清醒,平均1.3 d,1例術后第8天再次出血,行二次手術治愈,5例術后腦水腫,合并腦疝,1例保守治療死亡,4例再次手術行顳葉部分切除,及顳肌下減壓,3例治愈,1例死亡,術后6個月GOS評分恢復良好,病人可正常生活20例。中度殘廢,有功能障礙,但可獨立生活28例。重度殘廢,清醒但生活不能自理10例。本組無植物生存,死亡2例。

3 討論

高齡高血壓腦出血的病人,常伴有全身小動脈不同程度的損害。據統計[1]60歲以上的老人,動脈壁順應性明顯降低,動脈彈性膜量（指血管的剛性）比青年人強 20倍,這說明老年人的動脈壁基本喪失了順柔性；另外,動脈硬化的血管組織膠原蛋白含量增加,平滑肌細胞基底膜增厚,內層和中層出現玻璃樣硬化,降低了血管的可塑性,不能順應血壓的波動。本組病人有50例在活動時發病,占83％。另外,基底節區豆紋動脈的解剖特點,致使腦出血的發生部位多于基底節區,約占60％[2],當血腫形成后,產生占位效應,血腫沿白質纖維鞘易于向阻力較低的腦室方向漫延[3],累及腦室壁并破潰于腦室。老年人在解剖和生理上都有其自己的特點：其一,隨年齡的增大,腦組織發生明顯萎縮,這就增加了顱內可供代償的容積。據統計,在20～55歲的成年人,腦體積和顱腔容量之比值是固定的,約（92.2±1.6）％,而 60～69歲為89.60％,70～79歲為84.1％。當高齡病人發生急性腦出血時,由于可供代償的顱內容積增大,這在一定程度上,可緩解血腫引起的占位效應及其所致的顱內壓力增高,延緩病程的進展,為臨床有效的治療贏得時間。其二,老年人腦神經細胞代償能力差,當發生腦出血時,雖然出血范圍與中年人相同,而其神經系統損害癥狀和體征遠較中年人為重,意識障礙程度也重。另外,由于老年高血壓病人,全身各臟器的小動脈都有不同程度的改變,各器官的功能都有不同程度的損害。本組有4例病人已合并有糖尿病或心臟病；一旦發生急性腦出血,各器官就相互影響,這就增加了腦出血病人的復雜性和嚴重性,進而增加了腦出血的病死率。以往高齡高血壓腦出血病人多開顱手術或鉆孔引流治療,但外科開顱清除血腫,創傷大失血多,對腦組織損傷大,術后腦組織反應重,增加老年人腦出血的病死率,而鉆孔引流術雖然術中損傷較輕,但一般術中只能吸出少量血腫,不能直視下止血,術后再出血率高,微創手術血腫清除,有以下優點：（1）手術侵襲小,方法簡單,入顱所需時間一般10～15min,手術時間一般為1～1.5 h,有利于搶救。（2）由于直視下操作,血腫清除完全,同時直視下止血徹底,本組血腫清除后36例（65％）見有活動性出血,因此顯微鏡下直視吸除血腫時對于出血血管可及時處理,靜脈出血一般用明膠海綿或棉片壓破片刻,多能達到止血目的,如無效可再用雙極電凝止血,手術中要求精細輕柔的操作,盡可能減少腦組織的損傷。（3）手術創傷小,出血少。（4）小骨窗可用于術后觀察顱內壓而不需要修補,血腫清除后減壓滿意者腦組織塌陷于骨窗之下,觸之較軟,波動良好。術中常于血腫腔內放置腦室引流管,既可降低顱內壓,又可觀察術后有無再出血。硬腦膜均縫合,防止局部形成切口疝腦組織嵌頓加重腦水腫。所以更適用于老年人。

我們本著對高齡病人不增加大的創傷,減少腦組織的損害,不干擾全身其他重要器官功能的前提,采取安全有效簡便的顯微外科手術清除血腫的方法,治療高齡高血壓腦基底節區出血是一種行而有效的搶救方法,也是提高其生存質量的有效措施。但對于：（1）雙瞳孔散大者；（2）發病后深度昏迷或有去腦強直表現者；（3）多發或散在的大面積腦內斑片狀出血者；（4）丘腦出血；（5）腦動脈瘤或腦血管畸形所致腦內血腫者。均不適于顯微外科手術。術后要重視患者的全身情況處理,估計短期內不能清醒者,盡早進行氣管切開術,早期胃管鼻飼,控制血糖,糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。

[1]戴富林編譯.實用老年神經系統疾病基礎和臨床[M].北京：中國科學技術出版社,1991：1-2.

[2]劉承基編著.腦血管疾病的外科治療[M].南京：江蘇科學技術出版社,1987：251-255.

[3]郭玉璞.高血壓動脈硬化性腦出血64例臨床病理研究[J].中華神經精神科雜志,1980,13（2）：84.