重型顱腦損傷的手術治療及預后分析

李國合 王富啟

河南蘭考縣人民醫院神經外科 蘭考 475300

重型顱腦損傷病人均病情危重,臨床表現復雜多樣,并發癥、合并癥多且重、致殘率、病死率高,是目前顱腦損傷治療的重點和難點。本文回顧分析我院自2002-01～2009-06收治的158例手術的重型顱腦損傷患者的臨床資料,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準（1）GCS＜8分,無危及生命的嚴重合并傷；（2）硬膜外血腫病人均有一側或兩側瞳孔散大；（3）兩階段及每組間患者年齡、傷情及受傷機制相匹配；（4）入院后短時間出現呼吸停止喪失手術時機者除外；（5）因患者家屬原因放棄治療者除外。

1.2 一般資料將重型顱腦損傷手術患者分為2002-2006年及2007-2009年前后兩個階段,每階段又以≥60歲和＜60歲為分為2組。第一階段1組 26例中男 20例,女 6例；年齡60～76歲,平均64歲；2組60例中男41例,女19例,年齡17～59歲,平均38歲。第二階段1組22例中男17例,女5例；年齡60～78歲,平均65歲；2組 50例中男32例,女18例,年齡16～59歲,平均36歲。

1.3 影像學資料第一階段1組腦挫裂傷12例,顱內血腫14例（硬膜外血腫3例,硬膜下血腫7例,腦內血腫2例,多發性血腫2例）；2組腦挫裂傷 32例,顱內血腫28例（硬膜外血腫9例,硬膜下血腫14例,腦內血腫2例,多發性血腫3例）。第二階段1組腦挫裂傷10例,顱內血腫 12例（硬膜外血腫3例,硬膜下血腫7例,腦內血腫1例,多發性血腫1例）；2組腦挫裂傷28例,顱內血腫22例（硬膜外血腫10例,硬膜下血腫9例,腦內血腫1例,多發性血腫2例）。

1.4 治療方法第一階段86例常規手術清除血腫、失活腦組織和（或）去額顳骨瓣減壓,加常規抗菌、健腦、脫水等綜合治療；第二階段72例常規手術清除血腫、失活腦組織和（或）去標準大骨瓣減壓,加常規抗菌、健腦、脫水等綜合治療外,再應用冰帽、冰毯控制體溫治療,體溫控制在36.0～37.0℃。

2 結果

2.1 傷后并發癥第一階段1組發生并發癥12例（46.2％）,其中發生1種并發癥6例,有統計學意義2種并發癥4例,發生≥3種并發癥2例；2組發生并發癥18例（30.0％）,其中發生1種并發癥11例,有統計學意義2種并發癥6例,發生≥3種并發癥1例；二者并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。第二階段1組發生并發癥 7例（31.8％）,其中發生1種并發癥2例,2種并發癥4例,發生≥3種并發癥 1例；2組發生并發癥11例（22.0％）,其中發生1種并發癥7例,2種并發癥4例；二者并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 預后 按GOS預后評分第一階段1組26例患者中恢復良好 5例（19.2％）,中殘 4例（15.4％）,重殘 3例（10.7％）,死亡14例（53.8％）；2組60例患者中恢復良好20例（33.3％）,中殘 12例（20.0％）,重殘9例（15.0％）,死亡19例（31.7％）,2組恢復良好率、病死率差異有統計學意義（P＜0.05）。第二階段1組22例患者中恢復良好8例（36.4％）,中殘3例（13.6％）,重殘4例（18.2％）,死亡7例（31.8％）；2組50例患者中恢復良好26例（52.0％）,中殘7例（14.0％）,重殘 8例（16.0％）,死亡9例（18.0％）；2組病死率差異有統計學意義（P＜0.05）。前后兩階段并發癥發生率、病死率差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷病人均病情危重,臨床表現復雜,發展速度快,短期內即因顱內壓增高,導致顱內灌注壓降低,腦血流量減少,因缺血、缺氧而造成中樞神經系統功能障礙,甚至引起腦疝,危及生命。因此,掌握重型顱腦損傷特點,做到及早診斷、及早治療,對降低病死率有重要的意義。采用CT掃描對判斷血腫的部位、大小及與腦挫裂傷、腦水腫的鑒別診斷有重要意義。根據病人傷情,動態進行CT跟蹤掃描亦非常重要。對腦傷傷情的準確判斷和預見,有助于及時采取干預措施,這是降低病死率的重要環節之一。但若已出現腦危象如瞳孔散大、血壓升高、呼吸淺快等,則不必強求先做影像學檢查,應盡快給予脫水劑降低顱內壓。然后依傷情及癥狀、體征,迅速作出判斷,并依據頭部受傷部位及致傷機制,及時施行開顱探查術[1]。我們的體會是,第一代CT時期,由于CT檢查時間過長（＞30 min）,在完善輔助檢查后手術,延誤手術搶救時機,影響病人預后。隨著CT技術快速發展,多層螺旋CT出現,使頭部CT掃描僅需數秒即可完成,醫院建立應急快速檢查通道,術前CT檢查僅需數分鐘,在依傷情及癥狀、體征,迅速作出初步判斷,應用脫水降顱壓同時快速完成頭部CT檢查及嚴重危及生命的復合傷檢查,顱內傷情一目了然,給采取手術方式及術中處理提供依據,減少盲目性。如果是硬膜外或硬膜下血腫探查容易發現,若為腦內血腫或多發血腫不易發現及處理困難,二次手術幾率增大。因為探查等而延誤的時間遠超過術前檢查所需時間。因MRI掃描需時較長,一般不用于急性顱腦損傷的診斷檢查。

急性重型顱腦損傷病人中約70％需要手術治療。把握手術時機、正確選擇手術方法非常重要。重型顱腦傷手術主要歸納為二類：（1）清除顱內血腫、嚴重挫傷失活的腦組織或碎骨片；（2）行去骨瓣減壓。臨床上相當一部分傷員由于腦損傷嚴重,往往需要同時清除顱內血腫和失活腦組織,再加去骨瓣減壓。標準大骨瓣開顱術[2]能清除約95％的單側幕上顱內血腫（包括額、顳、頂葉的硬膜外、硬膜下及腦內血腫）和額葉、顳前及眶內等挫裂傷區壞死腦組織。此術式可控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇的撕裂出血,以及顱前窩、顱中窩和顱底出血。標準大骨瓣開顱術適用于絕大部分顱腦外傷,是否去標準大骨瓣減壓則應依具體情況而定。對于廣泛嚴重腦內血腫和腦挫裂傷,特別是后枕部著地的對沖傷,顱內血腫清除后腦壓高者,必須在徹底清除血腫和挫傷壞死組織后行標準大骨瓣減壓。因為小骨窗容易增加繼發性血腫和（或）腦水腫所致腦疝的發生率,亦可增加血腫清除減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出[3]。這也是第二階段采用去大骨瓣減壓后使病死率降低的主要原因。對于顱腦手術后是否縫合硬腦膜,目前存在兩種完全不同的觀點。筆者主張盡量嚴密縫合硬腦膜,可采用骨膜、顳肌筋膜等自體筋膜進行減張縫合硬腦膜,既可以減少術后大腦皮質與皮下組織的粘連致外傷性癲的發生,亦可防止術后皮下、硬腦膜外滲血進入蛛網膜下腔,減輕患者術后因血性腦脊液刺激引發的不良反應,還可以減少術后腦脊液漏、顱內感染的發生。

術后綜合治療：重癥監護、吸氧；常規應用抗菌藥物預防感染；應用營養神經藥物及催醒藥物；常規應用胃黏膜保護劑,防止消化道出血；保障血容量充足前提下適當應用脫水劑；有指證時盡早氣管切開,保持呼吸道通暢；嚴格記錄24 h液體出入量,定期復查電解質、血糖、肝功能、腎功能；3～5 d后停用止血藥物,應用活血化瘀藥物治療；康復理療等。在沒有施行亞低溫治療的技術設備下,第二階段除以上治療措施外應用冰帽、冰毯控制體溫在36.0～37.0℃,減少因發熱增加代謝消耗及發熱所導致的各種并發癥的發生。對于原發病及并發癥應做到早期預防性用藥,慎防高滲性昏迷、酮癥酸中毒昏迷及低血容量性休克的發生[4]；對于已出現消化道出血者,應及時停用激素,鼻飼去甲腎上腺素冰鹽水及胃黏膜保護劑[5]。據文獻報道,營養不良衰竭是重型顱腦損傷術后較常見的死因[6],早期鼻飼流質,加強營養支持治療,利于增強身體抵抗力,減少消耗衰竭,亦很大程度影響患者預后。顱腦損傷的嚴重程度是決定預后及病死率的主要因素,而年齡、傷前是否有合并內科疾病、是否發生并發癥對預后均有一定影響。積極有效的綜合治療,對防治并發癥、降低殘死率非常重要。

本組資料顯示,兩階段中≥60歲年齡組的患者傷后并發癥的發生率、病死率顯著高于年輕組,與以往文獻報道相符合。老年人腦組織萎縮,蛛網膜下腔擴大,腦血管硬化,血管脆性增加,頭部受傷后腦組織在顱腦內移動度大,易使橋靜脈,皮層血管和腦底血管發生損傷出血,致蛛網膜下腔出血,硬膜下血腫和腦挫裂傷,早期由于腦萎縮的原因癥狀、體征多不嚴重,待出血增大到一定程度或水腫加重后則短時間內病情突然惡化致腦疝形成,病情惡化急劇,延誤搶救時機,導致嚴重后果。老年急性硬膜下血腫有很高的病死率。再者,老年人重型顱腦損傷后,由于其器官老化,臟器生理功能減退,機體應激能力下降,既往或患有高血壓、冠心病或肺部疾病等,傷后容易引起傷前疾病的加重和傷后并發癥的發生,傷前疾病和傷后并發癥相互影響,而使病情進行性加重,導致預后不良,年齡越大越明顯。因此,年齡及傷前疾病是引起傷后高并發癥及高病死率的重要原因。前后兩階段中1組之間、2組之間患者的致殘率差異不明顯,但恢復良好率、病死率差異有統計學意義。我們認為,除與近階段手術技術逐漸進步成熟有關外,尚與術中去大骨瓣減壓及術后控制體溫的綜合治療有直接關系。高殘死率的重型顱腦損傷,仍是一個重大課題,需臨床進一步深入研究探討。

[1]王忠誠,主編.神經外科學[M].武漢：湖北科技出版社,1998：297-298.

[2]劉佰運,江基堯,張賽.外傷大骨瓣手術方法介紹[J].中華神經外科雜志,2008,24（2）：153-154.

[3]江基堯,于明琨,朱誠,等.2284例急性顱腦損傷病人臨床療效分析[J].中華神經外科雜志,2001,17（3）：188.

[4]楊永飛,張洪濤,韓霞.重型顱腦損傷78例救治體會[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13（2）：33-34.

[5]高斌.重型顱腦損傷合并急性上消化道出血[J].急診醫學,1999,8：45.

[6]周強.老年重型顱腦外傷術后并發癥的分析[J].中華神經外科雜志,1998,14（4）：256-257.