呼吸內科臨床藥師工作探討

馮靖雄

(四川省達州市中心醫院，四川 達州 635000)

2002年，國家衛生部與國家中醫藥管理局聯合發布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，要求逐步建立臨床藥師制，并明確臨床藥師的職責是深入臨床了解藥物應用情況，參與查房和會診等，這對我國臨床藥學的學科建設和臨床藥師的成長在制度上奠定了政策依據[1]。我院藥師深入臨床采用了“長期定點”的模式，直接服務于醫、護、患，有效地推動了臨床藥學工作的開展。現將筆者在呼吸內科病區工作的實踐體會和感受總結如下。

1 臨床概況與工作體會

我院呼吸內科現有主任醫師3名(含退休返聘醫師2名)，副主任醫師3名，主治醫師2名，住院醫師1名。根據現有專職臨床藥師編制，采取專業對口的方式，安排1名呼吸專業臨床藥師深入呼吸內科參與日常工作。

臨床藥師到臨床工作后，體會到了3個轉變。一是藥師由藥房走進病房，由保障藥物供應調配轉向服務于醫務人員和患者，需要建立良好的“藥患”關系和“醫藥”關系。臨床藥師進入病房，通過閱讀病案以及與醫生、護士、患者及家屬交流獲得患者基本信息，聽取患者及家屬意見，提供藥物指導，并向醫護人員提出合理建議，與醫、護、患三方形成互動。二是臨床藥師工作方式的轉變，使工作由被動變為主動，不是在藥房等待臨床來咨詢，而是通過主動的細心觀察及時發現潛在的或已存在的問題，及時向醫務人員提出并妥善處理解決。三是對藥物的關注由整體化轉變為個體化，用藥個體化包含特殊人群的合理用藥及個體病例藥物選擇、配伍宜忌、療效觀察、藥物不良反應監測及經濟學評價等。

2 臨床藥師工作內容

2.1 醫療查房

臨床藥師每天跟隨臨床醫生查房，協助臨床醫生處理醫囑，下午進行藥學查房，利用機動時間閱讀病案，與醫護人員和患者進行交流溝通[2]。在查房中常常會遇到一些特殊情況，如患者對藥物過敏，或抗菌藥物使用療效不好，以及特殊人群用藥等，臨床藥師可及時提供用藥建議。在查房中曾發現1例患者滴注完頭孢匹胺后接著滴注乳酸環丙沙星時，輸液管中出現乳白色沉淀。藥師查閱相關資料后發現產生渾濁主要為藥液pH改變所致，故建議臨床在乳酸環丙沙星注射液與堿性藥物聯用時，應使用不同的輸液器，或換瓶前用5%葡萄糖注射液沖凈輸液器內的殘液后再輸注。在藥物信息咨詢及臨床用藥指導過程中，醫生、護士向藥師咨詢的問題主要是關于藥品名稱、劑量、規格、價格、是否為醫保范圍等基本信息，患者向藥師咨詢的問題多是用藥后出現的一些反應。如1例結核病患者服用利福平后發現自己小便顏色發紅，疑為血尿，臨床藥師告知為該藥的正常反應后，患者不再驚慌。哮喘是呼吸科的常見疾病，患者需要使用各種吸入制劑來治療或預防哮喘發作。由于一些患者不會正確使用吸入制劑，同時患者在發病期間心情比較煩躁，影響了應有療效的發揮。臨床藥師細心講解哮喘疾病的特點，并耐心教患者正確適時地使用吸入制劑，對提高藥物療效和患者戰勝疾病的信心大有幫助。在臨床進行藥物信息咨詢時，臨床藥師與患者作面對面地交流溝通，解答疑問，有助于改善醫患關系，并使患者能夠正確對待自身疾病，對藥物治療作用和副反應有正確的認識和心理準備，提高了患者的用藥依從性和藥物治愈率。

臨床藥師在查房及查閱病案的過程中，會發現一些與用藥有關的問題，這時需為醫師提出合理性建議。呼吸內科使用抗菌藥物較多，該類藥物品種繁多，而呼吸內科高齡患者居多，合并癥多，用藥應格外謹慎。為此，臨床藥師專門歸納整理了相關專科用藥的品名、規格、用法用量、適應證、配伍宜忌及疾病最新診斷治療指南、藥物治療進展等資料，供臨床醫護人員參考。呼吸內科使用中藥注射劑較多，而中藥注射劑成分復雜，加入不同的溶劑會發生不同的化學反應。故臨床藥師整理編寫了《中藥注射劑配伍宜忌對照表》和《呼吸內科常用藥物正確配制方法與穩定性》，專供臨床醫護人員參考。曾有1例66歲男性患者，因“發熱、咳嗽，咳大量黃膿痰”住院，入院作胸部X線等檢查后診斷為膿胸。行痰培養及藥物敏感試驗，連續3次檢出銅綠假單胞菌。醫生根據藥物敏感試驗結果，選用哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那聯合甲硝唑作三聯抗感染10余天，患者體溫自用藥后逐漸降至37℃，血常規示白細胞計數由19.2×109/L降至 11.5×109/L。由于患者住院時間稍長，心理負擔加重，表現煩躁，依從性較差。醫生請藥師會診查找原因。藥師分析，由于膿腔的包裹，靜脈用抗感染藥物濃度較低，不易滲透到膿腔內部，治療效果欠佳，因此建議醫師采用全身與局部雙管齊下的治療方法，在全身抗感染用藥的同時，用甲硝唑沖灌肺腔，使膿液不斷被沖洗出來，加速患者痊愈。此法減少了抗感染藥物的用量，縮短了患者住院時間，減輕了患者的經濟負擔，收效顯著。該病例使筆者深深感受到，作為一名臨床藥師，必須要有豐富的臨床醫學知識和用藥經驗，并能辨證地思考和解決問題。

2.2 解決與藥相關的問題

臨床上常常會遇到一些與藥物相關的問題，如某些患者因病情需要使用我院沒有供應的藥物品種時，藥師可以利用專業優勢會同臨床科室主任將相關情況匯報至藥學部，盡快予以解決。有時護士常常會向臨床藥師咨詢實際工作中遇到的藥學問題，臨床藥師均一一作答解決。如注射用氨曲南及夫西地酸是否需要做皮膚過敏試驗，頭孢匹胺與依諾沙星為何配伍出現異常等等。臨床藥師在充分了解情況和查閱資料后，及時給予了解答。藥物超過正常劑量或給藥途徑錯誤時有發生，如巖黃連注射液藥品說明書載明用法僅為肌肉注射，而臨床科室常常用來靜脈滴注，易致不良反應發生。對于出現較多的普遍性問題，以《藥學快訊》形式發放至全院臨床科室，以點帶面，在全院范圍起到一定警示作用。

2.3 撰寫藥歷記錄

藥歷已經成為臨床藥師開展藥學服務工作的必備資料[3]。我院目前參照國家培訓臨床藥師教學藥歷格式，結合本院特點自制的藥歷，內容有患者基本信息、既往史、過敏史等。臨床藥師將重點病例的治療過程加以記錄、整理、分析，從而積累治療經驗，總結教訓。通過藥歷追蹤記錄，系統分析，可以發現不合理用藥現象，如抗菌藥物不合理應用、藥物相互作用、藥物不良反應等，這些也是全面參與制訂用藥方案的重要依據。

2.4 進行合理用藥宣傳

臨床藥師通過向醫護人員及進修生、實習生宣傳藥動學、藥效學及新藥的評價應用等知識，就臨床工作中所出現的一些典型問題進行探討，對臨床醫師用藥習慣產生了一定的影響。如以往個別醫師使用抗菌藥物劑量、用法較為隨意，選擇溶劑也欠科學，通過臨床藥師向臨床醫護人員介紹抗菌藥物后效應、溶劑酸堿度如何影響抗菌藥物效價等相關知識后，醫護人員正確應用抗菌藥物的意識逐步增強。在臨床查房后，臨床藥師還對重點患者進行回訪，對用藥注意事項、用藥療效和不良反應進行評估和宣傳，提高患者的治療依從性。

藥品不良反應監測是臨床藥師下臨床工作的一項重要工作內容。臨床上有些醫師與護士對藥品不良反應缺乏正確認識，認為上報工作與自己無關，甚至認為一旦上報藥品不良反應會引發醫療糾紛。臨床藥師為普及藥品不良反應知識，主動與醫護人員交流溝通，幫助臨床處置藥品不良反應調整治療方案，并及時上報。

3 結語

我院呼吸內科具有一定的帶教能力，并與藥學部有良好的溝通基礎，科內病種相對集中，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等疾病治療方案亦較成熟。臨床藥師參與臨床實踐工作，幫助臨床解決了一些實際問題，改變了醫師憑經驗用藥的方式，使患者用藥針對性加強，提高了救治成功率，減少了藥物不良反應的發生，從藥效學角度保證了藥品療效。臨床藥師嚴謹的工作作風，得到了患者的高度贊揚，同時也贏得了醫護人員的認可。醫院藥學不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床治療，為患者提供更加合理的治療方案。因此，臨床藥師必須全面提高綜合素質，不斷更新知識，使臨床合理用藥達到更高的層次。

[1]龍曉娟，胡向東.“臨床藥師制”——醫院藥學工作的一項重要制度[J].中國藥師，2004，7(2):132.

[2]林振禮，羅梓河，翁 舜.臨床藥學實踐模式的探討[J].中國藥學雜志，2002，37(2):146.

[3]朱 珠，叢駱駝，李大魁，等.臨床藥師的必備資料——藥歷[J].中國藥學雜志，2001，36(10):706.