臨床藥師在糖尿病治療中的藥學服務

許恒忠

(山東省聊城市第二人民醫院藥劑科，山東 聊城 252600)

目前，糖尿病及其并發癥已成為嚴重影響人類健康的疾病，我國患病人數已接近3 000萬，其中95%為2型糖尿病[1]。由于糖尿病是一種慢性終身性疾病，需要全方位的綜合干預，而治療糖尿病的藥物多種多樣，如果患者不能合理、科學地應用，就會使病情反復或加重，同時也造成浪費。藥學服務的意義在于促進合理用藥，減少醫藥資源浪費，促進藥物治療觀念轉變，從傳統的強調“藥物治療結果”轉變為注重“藥物治療過程”，提高患者生活質量，體現藥師的自身的價值[2]。為糖尿病患者提供藥學服務，可改變其對藥物治療的態度，對正確實施醫生的治療方案，降低藥物副作用，提高患者的生活質量具有重要的意義。現就臨床藥師對糖尿病患者進行藥學服務的內容作如下探討。

1 藥學服務的必要性

1.1 促進糖尿病患者對相關知識的了解

據報道[3]，近50%的患者對糖尿病治療的基本知識不了解，不知道有關飲食控制的目的、正確使用胰島素和降糖藥的方法及如何預防低血糖的發生，其中超過一半的患者不知道運動療法的實施方法及注意事項，未掌握尿糖、血糖檢測的方法;1/3的患者不能遵照醫囑用藥;70%的患者自我管理能力較弱;80%的患者不能正確采用胰島素治療;73%的患者不遵從飲食指導。調查顯示，有74.28%的糖尿病患者希望了解該疾病，56.19%的患者希望知道去除疾病誘因、預防并發癥發生的知識，69.52%的患者愿意獲得飲食和運動的詳細教育資料[4]。由此可見，臨床藥師為糖尿病患者提供藥學服務勢在必行。

1.2 滿足患者的治療需求[5]

糖尿病需終生使用藥物。患者對降糖藥物的合理選用、各種毒副作用及不良反應普遍認識不足，對糖尿病并發癥的認識不夠，加之民間一些不科學的說法，導致患者不能正確用藥，治療依從性差，有的甚至自行更換藥物或隨意中斷治療，影響了治療效果和生活質量。因此，對患者提供優質的藥學服務很有必要。

1.3 適用于糖尿病治療的各個階段[5－6]

糖尿病前期是指糖耐量異常的空腹血糖損傷(無糖尿病癥狀，空腹血糖在6.11～6.99 mmol/L)和/或糖耐量損傷(餐后2 h血糖高于 7.77 mmol/L，但低于 11.1 mmol/L)，是正常人向糖尿病患者過渡的中間期。如果對他們不進行醫學干預，就有可能發展成為糖尿病患者。對此期患者要讓其保持良好的心態，通過行為干預(包括飲食療法和運動療法)和藥物干預，可以大大減少糖尿病的發病和心血管疾病發生的危險。胰島功能失代償之后，就進入了糖尿病期。此階段應在行為干預的前提下，根據患者的具體情況選用適當的降糖藥物，制訂個體化給藥方案，并隨病情變化及時調整。糖尿病晚期患者不僅胰島功能甚差，且往往有各種嚴重的慢性并發癥，除了嚴格控制血糖外，還要嚴格控制各種心血管病因素(如降壓、調脂、降黏、擴血管、改善微循環)，以及針對各種并發癥采取相應的治療措施。由于患者所用藥物品種多，藥源性疾病的發生幾率高，所以需要臨床藥師與患者加強交流并為其建立藥歷，記錄個人情況，同時告知可能出現的藥物不良反應并進行監測，防止潛在用藥問題的發生。

2 藥學服務的主要內容

2.1 合理選擇藥物

根據糖尿病類型選藥。1型糖尿病患者應自始至終用胰島素治療，同時配合飲食控制和運動療法。若血糖控制不理想，也可加用α－葡萄糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋);若血糖仍不能控制在比較滿意的水平，則可與雙胍類藥物聯合使用。對于2型糖尿病和其他特殊類型糖尿病患者，應根據病情輕重、癥狀表現、并發癥和身體狀況等選擇相應藥物;對于新診斷的糖尿病患者，首先要控制飲食，加強體質鍛煉，若病情未能改善，可考慮進行藥物治療。

根據自然病程選藥?；颊咴谔悄虿∏捌诰陀刑钦{節功能受損，包括空腹血糖過高和糖耐量降低。胰島功能良好者，用行為干預治療;胰島功能受損者，則需用藥物治療。對有胰島素抵抗伴代償性胰島素水平升高患者，首先應考慮選擇可改善胰島素抵抗和(或)延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進一步發展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時需再加用促進胰島素分泌的藥物[7]。

根據患者體型選藥。理想的體重(kg)為身高(cm)－105，若實際體重超過理想體重的10%(體型偏胖)，可選擇二甲雙胍、阿卡波糖和曲格列酮;若實際體重低于理想體重的10%(體型偏瘦)，應優先使用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物);對于胰島儲備功能很差的非肥胖型2型糖尿病患者，口服不能很好控制血糖時，應及時應用胰島素。臨床以體型適中者居多。有研究認為[8]，糖負荷后2 h，胰島素低于27 mU/L為胰島素減少型，用胰島素促泌劑為宜;高于48 mU/L為胰島素增高型，用雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物對癥;胰島素在27～48 mU/L者，空腹血糖大于10 mmol/L用胰島素促泌劑，反之則用雙胍類藥物。

根據高血糖類型選藥。通常單純空腹血糖升高者可選擇二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥物，不刺激胰島素分泌，不會引起低血糖;單純的餐后血糖高，可考慮服用α－葡萄糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)或苯甲酸衍生物(如諾和龍);空腹和餐后血糖都高的患者，用磺脲類藥物和雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物。也有人提出，新發病例空腹血糖過高者，結合其他指征，也可一開始就用胰島素。

根據有無合并癥選藥?；颊吆喜⒏哐⒏哐獕骸⒐谛牟〉?，首先考慮雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物和α－葡萄糖苷酶抑制劑(對有心血管病高危因素或心肌梗死恢復期患者，在使用磺酰脲類藥物時宜選擇格列美脲、格列齊特或格列吡嗪，而不宜用格列本脲);若有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和α－糖苷酶抑制劑;若有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病，禁用雙胍類藥物，以免引起乳酸酸中毒;若有肝病、水腫或心力衰竭等，應慎用噻唑烷二酮類藥物;若合并較嚴重的心肺肝腎等全身性疾病，最好只使用胰島素治療;若有輕中度腎功能不全，可選用從腎臟排泄較少的藥物如格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖等，肝腎功能均不全者可選用胰島素治療。

根據年齡選藥。60歲以下不肥胖的患者，一般常選用磺脲類，如優降糖;若超過60歲，由于對低血糖的耐受能力差，可選用降糖作用較溫和的短效降糖藥，如諾和龍、糖適平。若降糖效果不顯著，可加服雙胍類，這樣可增強療效[9]。另外，為了避免低血糖帶來的風險，老年人的血糖控制目標應適當放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療。二甲雙胍是目前唯一被美國食品藥品管理局(FDA)批準用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。

用藥還要充分考慮到患者服藥的依從性。對于經常出差、進餐不規律者，宜選擇每天只需服藥1次的藥物(如格列美脲);對于經濟不寬裕者，還要將價格因素考慮在內，以確保長期治療。

2.2 指導患者正確用藥

指導患者根據藥物的半衰期分次服藥，長效制劑每日1次，短效制劑每日3次。用量先從小劑量開始，根據血糖監測情況逐漸調整至合適劑量。首次治療一般用較小量，發病年齡越大，用藥劑量越小。不少患者服藥超過了每日最大服用劑量，超限服用只會增加副作用且并不提高療效?；请孱愃幬镆鸬脱堑闹饕蚓褪窃谥委煶跗谟盟巹┝窟^大或劑量遞增太快。藥物的減量或加量應遵照醫囑，不要自己隨意減量或加量。

降糖藥的服藥時間對血糖的控制與穩定尤為重要，因此在調配口服降糖藥時，對患者要特別交代服藥時間，以保證藥物療效的正常發揮，避免低血糖或高血糖的發生。早餐前一次性服用的藥物有各種緩(控)釋劑如瑞易寧、達美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、秦蘇等，長效類藥如格列美脲(亞莫利)及胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮等;需三餐前服用的藥物有磺脲類中短效制劑如格列吡嗪、格列喹酮等;只需早晚餐前服用的藥物有中長效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特;二甲雙胍類藥物因明顯的胃腸道反應，可能引起惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，一般在餐中或餐后服用，但腸溶片則宜餐前用;餐中服用的藥物主要為α－糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖，因其主要作用是延緩葡萄糖的吸收，故需與第一口飯同服或餐前即刻嚼服。噻唑烷二酮類降糖藥的服藥時間可以靈活掌握，但應相對固定，還應對患者強調通常用藥2～4周后方能起效，用藥3～4個月方能達到最大療效。胰島素注射后30 min方可用餐。

2.3 正確聯合用藥

聯合用藥是治療糖尿病的最佳選擇，可提高血糖控制達標率，減少單藥的選用劑量和副作用，原則是兩種作用機制不同的藥物聯合應用。如促進胰島素分泌的磺脲類需要配合二甲雙胍或增敏劑，兩個半量的藥降糖效果比1個全量好，早期聯合血糖達標更好[10]。

2.4 正確認識胰島素

應讓患者清楚注射胰島素不會上癮，血糖控制較好就可以逐漸減量，甚至停用;還應讓患者明白及早使用胰島素可以保存體內尚存的胰島功能，并使胰島β細胞得到休息和恢復。應向患者介紹注射胰島素的正確方法(上肢上臂外側、大腿外側、腹部除臍外，進針以30～45度角為宜。每次距離1～1.5 cm，每7～10 d換一個部位)，并告知胰島素的保存條件(避熱、避光，在2～8℃冰箱中冷藏)。另外，目前使用的諾和靈胰島素筆芯，可在25℃以下室溫中保存28 d，注射也方便。近期出現的胰島素泵可將人體所需基礎胰島素及進食后所需胰島素按所設定的量以每小時為時間單元均勻給予，使患者隨時保持正常血糖范圍，但價格昂貴，適用范圍較小。

胰島素類似物是指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結合，功能及作用與人胰島素相似的藥物。目前已在國內上市的有速效胰島素類似物，如賴脯胰島素(Humulog，優泌樂)和門冬胰島素(NovoRapid，諾和銳)，皮下注射后吸收快，通常15 min起效，30～60 min達峰，持續2～5 h。速效胰島素類似物可于進餐前注射，起效快、達峰快、作用時間短，更符合進餐時的生理需求。長效胰島素類似物如甘精胰島素(Lantus，來得時)和地特胰島素(Detemir，諾和平)提供的基礎胰島素水平較穩定，血糖控制較好，低血糖發生幾率減少。

2.5 適當解釋藥品不良反應

患者在用口服降血糖藥物時，有的會產生一定的不良反應。如雙胍類藥物常見胃腸道反應，表現為口干、苦，惡心，嘔吐，腹瀉，口中有金屬味，進餐時服藥或從小劑量開始服用可以減輕副作用。另外，患者服用雙胍類藥物時有乏力、疲倦、頭暈、皮疹癥狀，可產生巨紅細胞貧血、乳酸性酸中毒。雖然發生率很低，但應予以注意。服用阿卡波糖片后，由于糖類物質不分解而直達大腸，會出現胃腸脹氣和腸鳴音，偶有腹瀉和腹脹，極少見有腹痛等不良反應。如果不遵守規定的飲食治療，胃腸道副作用可能加重，個別可能出現皮膚過敏反應、水腫及輕度腸梗阻。阿卡波糖與磺酰脲類或胰島素合用，若發生低血糖，進食雙糖或淀粉類食物無效，應直接應用葡萄糖。磺脲類藥物是治療糖尿病的首選藥物，最常見的副作用是低血糖，應告誡患者常備一些含糖的零食，攜帶標示患有糖尿病的身份卡，以備失去知覺時能得到及時救治。

2.6 正確理解中醫藥

中醫藥治療糖尿病的優勢在于改善全身機能，防治糖尿病引起的各種并發癥，作用溫和持久，副作用較小，但缺點是降糖的特異性相對不顯著，故應教育患者不要輕信偏方。目前臨床應用的有單味中藥、中藥復方制劑、中西藥復方制劑。對中西藥復方制劑要特別注意，如消渴丸含西藥優降糖(每10丸內含1片優降糖)，服藥時勿與優降糖合用，不能超量服用，以免發生低血糖。

2.7 糖尿病健康教育

糖尿病是一種在遺傳因素和環境因素如熱量過剩、運動不足、肥胖、心理壓力等共同作用下引起的代謝紊亂綜合征，至今不能根治，因此解決辦法還是應立足于防、著眼于治、綜合治療。為此，臨床藥師應在飲食治療、運動治療、藥物治療、糖尿病監測等方面為患者提供健康教育，配合醫務人員，控制血糖，提高藥物療效。

[1]黎明麗，徐焱成.2型糖尿病的口服藥物治療及進展[J].新醫學學刊，2008，5(7):1 090 － 1 091.

[2]李姝頎.加強臨床藥學，開展藥學服務[J].中國社區醫師，2007，9(161):119.

[3]潘廣利.社區糖尿病的健康教育[J].現代臨床護理，2005，4(4):80－82.

[4]吳麗芳.糖尿病患者健康教育需求調查分析[J].社區醫學雜志，2008，6(10):56－58.

[5]顧克敏，曾 秘，蔣英蘭，等.2型糖尿病患者的藥學服務[J].中國藥業，2007，16(19):46 －47.

[6]王建華.2型糖尿病的分期分級藥物治療[J].糖尿病新世界，2005(3):40－41.

[7]王建華.糖尿病患者如何科學選用降糖藥[J].開卷有益(求醫問藥)，2007(4):20－21.

[8]過 依，洪 潔，顧衛瓊，等.不同胰島素促泌劑對胰島β細胞分泌胰島素的影響[J].中華內分泌代謝雜志，2005，21(3):206－210.

[9]楊 純.糖尿病患者口服降血糖藥物的用藥指導[J].中國醫藥指南，2008，6(15):397 －398.

[10]陸菊明.糖尿病患者口服降糖藥的治療[J].中華內科雜志，2006，41(6):428－429.