血液透析患者胸主動脈夾層破裂1例

李曉峰 李麗 趙志峰

血液透析患者胸主動脈夾層破裂1例

李曉峰 李麗 趙志峰

慢性腎功能衰竭;血液透析;主動脈夾層

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者：男，46歲，因左上腹及左側后背間斷性疼痛1 h入院，既往高血壓病史5年，2年前查血肌酐975umol/L，確診為慢性腎衰，經內科治療無效，于1年前診斷為尿毒癥并行維持性血液透析治療至今。目前，規律血透每周2次，血壓穩定在140～150/90～100 mm Hg。患者透析治療間期無不適感，本次發病處于運動狀態，突發左上腹劇烈疼痛，為持續性脹痛、胸悶、氣急，伴冷汗，面色蒼白，急檢：血常規：白細胞3.8 ×109/L，N 2.7，Hb 97 g/L、PLT 93×109/L，心梗示：肌紅蛋白 208.6ng/ml，D2聚體584ug/L，血凝示：14.1 s，GPT，電解質、血糖未見明顯異常，心電圖示：T波高尖。CT平掃+增強示：主動脈夾層(Ⅲ)形成，累及主動脈弓、降主動脈直至左髂動脈。入院后查體：慢性腎病容，劍突下壓痛，余未見異常。化驗血常規、電解質、凝血功能正常，腎功能：血尿素氮18.2 mmol/L，血肌酐800.9umol/L，餐后血糖10.43 mml/L，初步診斷為胸主動脈夾層。心肌梗死。

1.2 方法 立即給予硝酸異山梨酯或烏拉地爾持續靜脈滴注;同時使用拜新同、倍他樂克控制血壓。患者自覺胸痛癥狀消失。

2 結果

入院12 h間斷性出現胸背部疼痛，向腰腹部轉移。因為考慮患者存在慢性腎臟病CKD-5期基礎病變，予急診無肝素血液透析。血透過程中，患者血壓偏低，疼痛緩解。為進一步治療，征求家屬意見后轉往上級醫院治療。轉診途中動脈夾層破裂死亡。

2 討論

主動脈夾層(AD)指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫。是心血管疾病的危重急癥，如不及時診治48 h內死亡率高達50%，美國心臟協會2008年報道本病年發病率為5～30/100萬。根據國內外文獻對比，國內發病率高于西方國家。AD基本病理變化是遺傳或代謝性異常導致主動脈中層囊性退行性變。部分患者伴有結締組織異常的先天性心臟病。病因至今未明。80%以上主動脈夾層的患者有高血壓，主動脈硬化。多中心研究證實發病率男高于女。中老年以控制不良的高血壓為主，年輕的患者以馬凡氏綜合征、大動脈炎多見。根據AD累及部位，內膜撕裂部位及剝離血腫的范圍三型。

AD首發癥狀以胸背痛為主，也可為上腹痛、胸悶、惡心、甚至腰痛。當夾層累及升主動脈分支血管時，可出現神經系統損害，破入胸腹腔或心包腔，可引起咯血、嘔血，心包填塞癥狀及體征，近端夾層可累及冠狀動脈開口，以右冠狀動脈多見，引起右室及下壁心肌梗死，心絞痛和急腹癥，預后差，如不及時診斷和治療病死率極高。

因此，AD急性期針對尿毒癥患者手術風險極大，不易手術治療。以藥物治療為主，AD血壓高者，必須使血壓迅速下降，以靜脈用藥最為適宜。密切監測血壓，直至血壓降到滿意。降壓速度不可過快，必須保證充分的臟器灌注平衡，治療的最初幾小時平均動脈壓下降接近25%。避免血壓波動對靶器官造成損害。用藥期間注意觀察藥物不良反應。

此病開始時最常見的癥狀是疼痛，部位多在胸部或腹部，在胸部者可擴展至背部特別是兩肩胛區，易誤診為急性心肌梗死，在腹部易誤診為急腹癥。因此應掌握此病疼痛的特點，即：疼痛部位廣泛，發作一開始即極為劇烈/不能耐受，疼痛高峰一般較急性心肌梗死的高峰早，并為持續性，疼痛性質為撕裂樣尖銳疼痛或跳痛，有窒息感甚至伴有頻死感。部分患者可因暈厥、休克而掩蓋疼痛癥狀。應向患者解釋疼痛的原因，以解除思想顧慮。

除了上述因素外，血透本身的因素，如動靜脈內瘺、醋酸鹽透析液、低生物相容性透析膜、透析超濾量、透析時血流動力學的改變等諸多因素均可影響到患者的心血管功能，進而導致或加重透析患者的心血管病變。此患者主動脈夾層更增加了心臟驟停、心臟衰竭、心肌梗死的危險。因此，在透析過程中，脫水不宜過快，密切觀察患者的情況，掌握病情變化，采取應急措施，保證患者生理、心理上的舒適感和安全感。

預防瘤體破裂 因劇烈咳嗽有誘發瘤體破裂的危險，因此患者應注意保暖，病室嚴禁高聲喧嘩，特別注意患者的咳嗽、呼吸屏氣和心理應激反應。積極控制血壓、心率對延緩動脈夾層的擴展及防止動脈瘤的破裂十分關鍵。應注意休克的特殊性，急性期主動脈夾層患者因劇烈疼痛可出現面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速等休克表現，但此時患者血壓卻表現為不下降，反而升高，血壓和休克出現不平衡關系，因此，病情觀察時若發現患者出現脈搏細速、面色蒼白、皮膚發冷、意識模糊等癥狀時，不論此時血壓值是否為休克血壓，都應考慮可能因動脈瘤破裂出現失血性休克，立即通知醫生搶救，停止檢查。

血液透析患者并發動脈夾層的發病率、臨床類型、與其他人群是否相同，仍需要我們繼續深入研究。但是，血液透析患者并發動脈夾層后，由于治療的特殊性，其預后較差，死亡率明顯高于其他人群。

136200遼源市中醫院

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