對1例支氣管擴張癥患者的藥學監護

劉康 蔣旭梅 匡衛江 王元春

（贛州市第五人民醫院藥劑科，江西 贛州 341000）

為了深入貫徹落實《醫療機構藥事管理規定》，醫療機構應當配備適當數量的臨床藥師，臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作，對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥。我院通過規范化培訓的臨床藥師于2011年5月開始深入臨床，加入由醫師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作，為醫護人員和患者提供用藥咨詢，受到醫師和患者的好評。本文是臨床藥師參與一例支氣管擴張癥患者治療的實踐，主要對患者進行藥學監護、用藥教育等，供廣大臨床藥師共同探討、交流，以達到互相提高、合理用藥的目的。

1 病例資料

患者，男，58歲，因“咳嗽，咳黃膿痰，咯血5天”入院。3個月前出現咳嗽，咳黃痰，在當地醫院行抗感染治療后好轉（用藥不詳），此次于5天前開始咳嗽，咳黃膿痰，突發大咯血，為鮮紅色，約200 mL，乏力，伴胸悶，無胸痛、發熱，為明確診斷，進一步治療，求治我院。既往無高血壓、冠心病、糖尿病、結核病史，否認藥物過敏和藥物不良反應史。入院查體：體溫36.7℃，呼吸22次/min，脈搏80次/min，血壓126/89 mmHg，發育正常，營養中等，慢性消瘦病容，神志淡漠，雙肺呼吸音弱，聽診雙肺可聞及干濕性啰音，杵狀指(+)，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：CT顯示，右下及左肺野見斑片狀、磨玻璃樣模糊影，肺紋理粗亂，肺野透亮度增高，考慮支氣管擴張并感染；心電圖示，竇性心動過速，肺型P波(右房大)，ST-T改變；心臟彩超示，右房擴大，右室肥大；血常規，中性粒細胞百分比為89.1%。入院診斷：支氣管擴張癥并感染，慢性肺源性心臟病。

2 用藥情況

根據患者的病情變化，先后使用了注射用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、注射用頭孢他啶、環丙沙星注射液、硫酸阿米卡星注射液抗感染；微量泵泵入垂體后葉素注射液收縮肺小動脈、肺毛細血管止血；在抗感染的基礎上靜滴氨茶堿注射液擴張支氣管，改善氣流受限，霧化吸入氨溴索注射液清除氣道分泌物；口服氫氯噻嗪片、氨苯蝶啶片緩解心肺壓力和雙下肢水腫癥狀。

3 藥學監護

藥師通過與患者交流，結合檢查結果及病例資料、臨床診斷、初始治療方案，制訂初步藥學監護計劃，主要監護抗感染藥物、止血藥物、祛痰藥物、利尿藥等藥物間相互作用和不良反應等。

3.1 抗感染藥物使用的藥學監護

支氣管擴張是指感染、理化、免疫或遺傳等原因引起支氣管壁肌肉和彈力支撐組織的破壞而引起的直徑＞2 mm的近端支氣管不正常擴張。感染被認為是支氣管擴張發病的最主要原因，致病菌以革蘭陰性菌為主，尤其是以銅綠假單胞菌為主[1]，所以在未獲得痰培養和藥敏試驗結果前，選用了主要針對革蘭陰性菌的抗菌藥物注射用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉2.5 g，靜滴，q8h，聯合環丙沙星注射液0.4 g，靜滴，qd，抗感染治療。臨床藥師分析認為：患者有咯血，使用頭孢哌酮/他唑巴坦可能會減弱止血藥物的作用，加重出血。因頭孢哌酮分子結構中有N-2甲基硫四氮唑側鏈，該側鏈在肝臟可被代謝成二聚體，從而干擾谷氨酸的代謝[2]，可引起低凝血酶原癥或血小板減少而導致嚴重出血[3]，同時在膽汁中濃度較高，主要經肝膽系統排泄[3]，致腸道藥物濃度升高，殺死腸道大腸桿菌，減少維生素K合成，凝血因子合成受阻，造成凝血機制障礙，從而擾亂凝血機制，導致出血。建議停用注射用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉，改用注射用頭孢他啶1.5 g，靜滴，q8h。醫師采用了建議。

治療第3天，患者咳嗽，咳痰，咯血癥狀明顯好轉；血常規：中性粒細胞百分比為86.2%；痰培養提示：銅綠假單胞菌，同時藥敏試驗提示對頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、頭孢他啶、環丙沙星、美洛西林、哌拉西林、阿米卡星、卡那霉素敏感。

第5天，患者咳嗽，痰量減少，無黃膿痰；血常規：中性粒細胞百分比為78.1%，但出現夜間興奮、失眠等中樞神經癥狀。臨床藥師認為：出現興奮、失眠等，可能與環丙沙星有關。環丙沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，據報道，氟喹諾酮類藥物對中樞神經系統（CNS）的γ-氨基丁酸（GABA）和N-甲基D-天冬氨酸（NMDA）受體有直接作用，氟喹諾酮類藥物與腦內GABAA受體結合，從而阻滯抑制性神經遞質，導致CNS興奮[4]。抗菌藥物治療3～5天后，根據治療效果再評價，患者病情明顯好轉，建議停用環丙沙星注射液，改用阿米卡星注射液(患者腎功能正常)降階梯繼續抗感染治療，同時密切監測患者聽力和腎功能。最終醫師采納了建議，改用阿米卡星注射液0.4 g，靜滴，qd。

第7天，患者偶有咳嗽，咳白痰，無夜間興奮、失眠等中樞神經癥狀。

3.2 止血藥物使用的藥學監護

咯血是支氣管擴張常見的癥狀，50%～70%有不等程度的咯血，除行支氣管動脈栓塞（BAE）治療肯定有效外，垂體后葉素縮血管藥物亦為理想的止血藥物[5-6]。臨床醫師選用垂體后葉素8 U，加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜滴，bid。臨床藥師認為：垂體后葉素止血效果呈劑量依賴性，若應用劑量過小、速度過慢，則達不到有效血藥濃度，不能發揮應有的治療作用，若速度過快、劑量過大則會引起不良反應[7]。患者有高血壓和慢性肺源性心臟病病史，大劑量使用會增加心肌梗死發生風險，使血壓升高，不利于止血，同時對胃腸道平滑肌的作用會引起腹痛、便意等不適。建議使用微量泵輸注垂體后葉素。微量泵可滿足不同輸液對壓力的要求，不會因患者姿勢、體位的變換及情緒的變化而影響輸液速度致有效濃度的變化，使給藥始終維持在設定的速度，保持恒定的治療效果，避免了因藥物濃度改變產生不良反應，且減少了靜脈穿刺的次數，減輕了對機體的刺激[8]，減少了輸液量也減輕了患者的心肺負擔。醫師采納了藥師的建議，給予垂體后葉素8U，加入5%葡萄糖液注射液20 mL中，以4 mL/h的速度持續靜脈泵入。同時藥師向患者及家屬說明方法及目的，交待注意事項，消除緊張、焦慮、恐懼等負面情緒，以積極的態度接受治療，防止自行調節。并建議護士，在治療中經常巡視病房、觀察患者病情及微量泵工作情況，詳細記錄在應用垂體后葉素期間的不良反應。

3.3 擴張支氣管及祛痰藥物的用藥監護

患者咳嗽、咳黃膿痰，除控制感染外，使用支氣管擴張劑改善氣流受限和清除氣道分泌物也是治療支氣管擴張癥重要的措施。醫師選用氨茶堿注射液，靜滴，臨床藥師在查房過程中密切關注氨茶堿注射液的滴注速度，因為茶堿的毒性常在血藥濃度達到15～20 μg/mL時出現，但在血清濃度并不高的用藥初期，個別患者也可出現惡心、嘔吐、易激動、心律失常等癥狀，嚴重者可致休克，這種現象主要與給藥速度過快有關，所以要提醒護士在滴注氨茶堿時，用藥初期和末期滴速均要慢。因患者有慢性肺源性心臟病，為減少輸液量，避免增加心肺負擔，同時防止病情惡化，促使痰液清除，醫師給予黏痰溶解劑氨溴索霧化吸入，有效降低了痰液黏度，使痰液易于咳出，從而加速了患者臨床癥狀和體征的緩解以及疾病的恢復。環丙沙星與茶堿類合用，競爭細胞色素P450結合部位，致使茶堿肝清除明顯減少，血藥濃度升高，出現茶堿中毒癥狀[9]。臨床藥師建議：必要時監測氨茶堿的血藥濃度，使氨茶堿血藥濃度維持在治療水平，防止氨茶堿中毒。

3.4 利尿藥物的監護

由于患者有胸悶伴乏力、雙下肢輕度凹陷性水腫等肺心病癥狀，為減輕心臟負荷，臨床醫師選擇了小劑量聯合應用氫氯噻嗪25 mg/d和氨苯蝶啶50～100 mg/d，逐漸增加劑量直至尿量增加。臨床藥師提醒醫師，為防止電解質紊亂，應定期檢測電解質。臨床藥師每日隨訪患者，觀察癥狀的改善情況，病情一旦控制，要關注患者是否停用利尿藥，防止引起不良反應。

3.5 病程的監護

咯血患者多心情緊張，精神壓力大，對所患的疾病產生恐懼，這些常可加重咯血。因此，應多與患者溝通，消除患者的顧慮和壓力，使心情放松。同時應絕對臥床休息，協助患者患側臥位，以壓迫止血[10]。患者有黃膿痰，咳痰無力，為促進痰液引流，控制反復感染，指導患者采取不同的體位引流，讓病變部位處于高位，使痰液順流至氣管，間歇做深呼吸后用力咳嗽；同時由外向內，由下向上輕拍背部，以利引流，每日 2～4次，每次15～30 min[11]。如果引流過程中出現咯血、疲勞等不適感，應立即停止。

4 出院用藥及健康教育

入院第15天，患者病情穩定。醫師給予出院帶藥治療，出院帶藥為口服藥頭孢克肟分散片、氨溴索片。臨床藥師對患者進行出院藥學教育，并建議患者多食蛋類、奶類、動物內臟、瘦肉等高蛋白食物，忌食刺激粗糙、質硬食物，禁止吸煙，可適量鍛煉，生活要有規律，保證睡眠，以防受涼感冒等。

5 小結

通過分析臨床藥師對一例支氣管擴張癥患者的全程藥學服務，可以認識到臨床藥師所提供的藥學監護主要在于如何避免藥物的相互作用、根據藥物動力學特點選擇合適的藥物、減少藥物不良反應以及實現個體化給藥。

作為臨床藥師，應該及時、準確、全面地掌握藥學知識與信息，同時擁有良好的與醫護人員溝通的技巧，以積極的態度深入臨床參與藥物治療。臨床藥師必須提高自身的應用藥學知識，利用文獻檢索，全面提高藥學新知識的學習，提高對藥物信息的掌握和運用能力。掌握各科疾病常用藥物的臨床藥理、藥動學、生物利用度、藥物相互作用、個體用藥方案、治療藥物濃度監測，為臨床醫師在制定治療方案時提供有利的藥學依據。

[1]譚杰.147例支氣管擴張患者抗菌藥物的應用分析[J].四川醫學，2009，30(10)：1632-1633.

[2]孫玉萍.頭孢菌素類抗生素的發展及臨床應用中的不良反應[J].現代中西醫結合雜志，2002，11(6)：578-579.

[3]楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010：389-390.

[4]孫慧萍，蔡力力，閻賦琴，等.喹諾酮類藥物的作用機制及不良反應[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(7)：1014-1016.

[5]陸再英，鐘南山，謝毅.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2009：39-42.

[6]陳洪，張淑華，侯振鋼.血管活性藥物在支氣管擴張并大咯血中的療效觀察[J].實用臨床醫學，2006，7（8）：54.

[7]袁麟標，江宏志，鄧念強.垂體后葉素與氯丙嗪聯合治療支氣管擴張咯血73例分析[J].臨床肺科雜志，2005，10(6)：722-723.

[8]張瑞敏.微泵輸注垂體后葉素效果觀察 [J].護理學雜志，2005，20(15)：67-68.

[9]袁曄，宋立剛，王琦，等.喹諾酮類藥物的不良反應和安全用藥[J].天津藥學，2008，20(5)：30-33.

[10]童聞健.咯血的觀察及護理體會[J].中國中醫急癥，2008，17(5)：721.

[11]朱倩倩.支氣管擴張患者的臨床護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17(7)：629.