淺談口服降糖藥的合理應用

石春英 賈貴龍 劉金玲

淺談口服降糖藥的合理應用

石春英 賈貴龍 劉金玲

口服;降糖藥;合理應用

口服降糖藥是治療糖尿病、調節血糖的首選藥物，因此嚴格掌握其適應證、作用機制、合理的聯合應用等非常重要。糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂等因素導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，由于并發癥嚴重性，可以累及身體的各個臟器，要嚴格在醫生的指導下合理應用降糖藥。

1 種類

口服降糖藥物可分為：胰島素促分泌劑、胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑以及中藥制劑。

1.1 胰島素促分泌劑 此類藥物主要是通過促進已合成的胰島素釋放入血而發揮降糖作用，包括磺脲類降糖藥物和非磺脲類降糖藥物

1.1.1 磺脲類降糖藥物 臨床上常用的磺脲類藥物有格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮。格列苯脲價格便宜，降糖作用最強，但半衰期長，容易導致低血糖反應;格列吡嗪作用溫和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相對較好;新近應用于臨床的瑞易寧是格列吡嗪控釋片，作用效果持續達20 h以上，每日只需服用一次;格列齊特作用緩和，對糖尿病微血管并發癥有一定預防作用;格列喹酮大部分通過膽道代謝，只有10%左右通過腎臟排泄。所有磺脲類藥物均可引起低血糖反應，尤其是老年人和腎功能不全患者，因此，對老年患者建議使用短效磺脲類藥物，如格列吡嗪，且應從小劑量用起，對輕度腎功能不全患者應選擇使用格列喹酮。

1.1.2 非磺脲類降糖藥物又稱格列奈類。格列奈類是新型的胰島素分促泌劑，此類藥物也作用在胰島β細胞膜上的K-ATP通道，但結合位點與磺脲類不同，降血糖作用快而短，模擬胰島素生理分泌，主要用于控制餐后高血糖，老年或輕度腎損害患者無需調整劑量;臨床常用的有瑞格列奈和那格列奈。瑞格列奈為苯甲酸衍生物，于餐前或進餐時口服，不進餐不服藥，用藥較靈活。適用于正常體重的餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，餐前服藥，不進餐不服藥，被稱為餐時血糖調節劑，可根據進餐時間和次數調整用藥。那格列奈為D-苯丙氨酸衍生物，其刺激胰島素分泌的作用有賴于血糖水平，故低血糖發生率較低。

1.2 胰島素增敏劑 胰島素增敏劑是降糖藥物研究的新思路。胰島素增敏劑又稱“胰島素增敏因子”，由于胰島素增敏劑能增強胰島素敏感性，促進胰島素充分利用，從而達到刺激體內葡萄糖的吸收，從而降低血糖。包括新一代胰島素增敏劑噻唑烷二酮類和雙胍類降糖藥物。其已成為2型糖尿病治療的一線用藥。

1.3 α-糖苷酶抑制劑 α-葡萄糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等降糖藥物，臨床中阿卡波糖最為常用。主要用于2型糖尿病患者餐后高血糖以及糖耐量異常者，1型糖尿病患者可與胰島素聯用，而減少胰島素用量。

1.4 中藥降糖制劑 抗糖尿病的中藥種類較多，包括單味中藥、純中藥制劑以及復合制劑等三類。單味中藥、純中藥制劑可輕度降低血糖，改善癥狀，可用于輕型的2型糖尿病患者;復合制劑因含有格列苯脲或二甲雙胍等西藥成分，應嚴格按照所含西藥成分應用，避免嚴重的低血糖事件發生。

2 口服降糖藥的臨床合理應用

2.1 掌握適應證 經飲食控制和運動治療血糖控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，α-葡萄糖苷酶抑制劑可作為首選藥物，單獨使用α-葡萄糖苷酶抑制劑血糖控制不良者，可與磺酰脲類及雙胍類聯合應用。與胰島素聯合使用治療1型糖尿病，可減少胰島素的用量。用于IGT的干預，可延緩或逆轉ITG向臨床糖尿病轉化［1］。2型糖尿病消瘦者或病程較長者(胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)首選促胰島素分泌劑或聯合胰島素治療。

2.2 根據并發癥選藥 在降血糖治療的同時，若患者合并高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑;若存在胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑;如果合并肺通氣不良，應慎用雙胍類藥物;如果患者有肝病、水腫或心力衰竭等，應慎用噻唑烷二酮類藥物;若合并較嚴重的心、肝、腎、肺等全身疾病，最好只使用胰島素治療;合并心腦血管病者，可選用格列吡嗪、格列奇特或格列美脲等磺脲類藥物。

2.3 根據血糖升高特點選擇藥物：通常單純空腹血糖升高者可以選擇二甲雙胍或噻唑烷二酮類，這兩類藥物不刺激胰島素分泌，不會引起低血糖;單純餐后血糖升高者可以選擇二甲雙胍，磺脲類的短效制劑，格列奈類、α-葡萄糖苷酶抑制劑;空腹和餐后均升高者可以選擇二甲雙胍，磺脲類的中長效制劑。特別要指出的是，由于α-葡萄糖苷酶抑制劑延緩腸道葡萄糖吸收速度，非常適合與上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。糖化血紅蛋白也可以作為藥物選擇的依據［2］。3 口服降糖藥的聯合使用一般要遵循以下幾個總的原則。一是盡量聯合使用降糖機制不同的藥物，避免聯合應用作用機制相同的同類藥物。因為同類降糖藥的聯合應用導致藥物毒副作用發生的可能性大大增加，而不同降糖機制藥物的聯用卻可以產生更好的降糖效果，而且由于藥物劑量的減少，藥物不良反應的發生也大大減少;二是單一降糖藥血糖控制不佳時應盡早聯合用藥，不要等到單一藥物達最大劑量仍無效時再考慮聯合用藥;三是聯合用藥的種類不宜過多，一般聯合應用2種藥物，必要時可聯用3種藥物，盡量避免聯用四種及以上藥物;不提倡作用機制相同的兩種藥物合用，以免低血糖現象的發生。

［1］ 梁曉春.如何合理應用口服降糖藥.中國鄉村醫藥雜志，2008，15(4)：11-13.

［2］ 謝佩法.口服降糖藥物治療2型糖尿病.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8(9)：181.

136300吉林省東豐縣醫院藥劑科