非脫垂子宮經陰道全切術25例分析

楊娟

非脫垂子宮經陰道全切術25例分析

楊娟

隨著微創技術的不斷發展，陰式子宮全切術在臨床逐漸開展，但因手術視野狹窄、暴露困難，技術操作難度大而未得到廣泛應用，［1］在我國開展于1938年，但多限于脫垂子宮、非脫垂子宮易致手術失敗及增加手術并發癥經陰道全子宮切除術(TVH)。我院在陰式切除術的基礎下對25例脫垂子宮實施了改良式TVH，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者年齡39～76歲(平均年齡51.71歲)，功能失調性子宮出血2例(8%)，單純子宮肌瘤15例(60%)，子宮腺肌瘤2例(8%)，子宮肌瘤合并腺肌病5例(20%)，子宮切除同時行前后壁修補5例(22%)。

1.2 病例選擇標準 所有病例符合以下標準：①有經陰道分娩史;②有子宮切除指征;③估計子宮大小在12孕周以下，子宮活動好，估計盆腔無粘連者;④無腹部手術史者(腹式輸卵管結扎術除外)。

1.3 麻醉與手術

1.3.1 術前準備 除常規術前準備外，還要常規陰道沖洗3 d。

1.3.2 麻醉與體位 ①采用連續硬膜外或硬膜外+腰麻聯合麻醉;②患者取膀胱結石位，臀部突出床沿。

1.3.3 手術改良要點 1環宮頸一周注射生理鹽水100 ml(含催產素10U或副腎素0.2 mg)與黏膜下充盈水墊。2與膀胱宮頸溝上方0.2 cm處環切陰道穹窿，深達宮頸筋膜，頓.銳性分離膀胱宮頸間隙及直腸窩宮頸間隙，同時上推分離兩側穹窿，擴大分離達前后腹膜反折(不必強調同時打開前后腹膜，當直腸窩有粘連，可先打開腹膜反折，將子宮從前穹窿翻出陰道外口后，在銳性分離，打開直腸窩處腹膜。反之亦然。)3靠宮頸一并鉗夾骶、主韌帶，切斷后雙重縫扎。4剪開前后腹膜反折，切緣縫線牽引、標志。5用裝有冷光源的陰道拉鉤及宮頸壓板充分暴露術野，于子宮峽部水平鉗夾子宮血管及周圍的闊韌帶，切斷后雙重縫扎。6如子宮牽出困難，不要強行牽拉，用帶線的子宮卵巢固有韌帶鉤鉗，在左手指引下將固有韌帶和圓韌帶及輸卵管一并鉗夾，先行縫扎，再切斷，雙重縫扎，同法處理對側，完全游離子宮。7如有囊腫則應探清后，剝離或穿刺抽液，縮小囊腫后，鉗夾，切斷，縫扎骨盆漏斗韌帶。8檢查確認盆腔無異常，各韌帶殘端無出血后采用一并縫合法縫閉陰道切端：由陰道后壁黏膜進針-后壁腹膜-前壁腹膜-前壁陰道黏膜出針。自兩角部開始用可吸收線向中間連續縫合，于中間放置引流管，陰道放置碘伏紗卷，術畢留置導尿管。

1.4 術后處理 術后24 h拔尿管，并取出陰道內碘伏紗卷及引流管。全部術后第一天進食，下床活動，術后常規用抗生素3～5 d，適當補液，按需要給與鎮靜劑。

2 結果

24例患者手術順利，一例改經腹手術，手術成功率98%。手術平均時間70 min(50～240 min)。術中平均出血量105 ml(80～700 ml)。術后平均住院時間5 d，術后2個月常規隨診，詢問主訴癥狀無不適，查盆腔及陰道殘端愈合情況，無出血，無殘端脫出及肉芽組織形成。

3 討論

3.1 陰式子宮切除術是國內外盛行的一種符合微創原則的子宮切除的手術方式，TVH秉承了陰式手術微創性特點，腹部無切口，基本上不干擾腹腔，避免對腹腔內臟的刺激，減少術后腸脹氣、腸麻痹，腹腔感染腸粘連及腸梗阻等遠期并發癥。此改良術式與傳統術式比較，手術時間短，術后排氣早，術后出血少，術后病率低，恢復快，術后住院時間短，逐步為患者所接受。

3.2 手術開始即予立止血1ku入壺，術中盡可能用電刀切割組織，以減少術中局部出血。

3.3 常規手術是在膀胱溝下0.3 cm環切宮頸與陰道交接處黏膜，而我們則在膀胱溝上方約0.2 cm處橫行切開黏膜，切得過低過深，到宮頸筋膜內，難以分割到間隙，切得過高過淺，分離時易損傷膀胱或直腸，所以要求前壁黏膜切口距宮頸外口約1.5 cm以內，后壁切口距宮頸外口2.5 cm為宜，一般陰道后壁切開后出血較多，此時可用電凝或縫合止血。術中處理骶主韌帶一并鉗夾，減少了出血，且鉗夾處理韌帶組織，需緊貼于子宮鉗夾，切斷殘端不少于0.5 cm，使之縫扎時不易滑脫。利用子宮卵巢固有韌帶鉤鉗處理輸卵管和卵巢固有韌帶及圓韌帶，無需像常規陰式切除術從穹隆翻出才能處理上述結構。不僅簡化手術程序，縮短手術時間，還可以減少周圍臟器組織損傷及組織滑脫出血機會。陰道及韌帶腹膜用可吸收線自兩側角向中間一層縫合法并留置引流管，減少死腔及術后出血和息肉形成。

TVH已逐步被廣大患者接受，但因術野小所以要求手術者必須有豐富的開腹和陰道手術經驗，清晰的盆腔結構和嚴格掌握手術適應證。［2］文獻報道TVH的膀胱損傷率在0.4%～2.0%之間，所以順利打開膀胱腹膜反折及直腸窩腹膜是手術成功的關鍵。嫻熟的操作技術和滿意的麻醉效果是手術成功的保證，對經驗不足的醫生應謹慎從事，由易到難循序漸進。

［1］ 劉珠鳳，朗景和，孫大為.陰式大子宮切除術25例臨床分析.中華婦產科雜志，1999，34(8)：456.

［2］ 魯永鮮，張素梅，劉昕，等.大子宮經陰道分析25例臨床分析.中華婦產科雜志，1999，34(8)：455.

456400河南省滑縣人民醫院