36例急性呼吸窘迫綜合征的綜合治療觀察

張瑤 鄭彥彥 矯秀紅

36例急性呼吸窘迫綜合征的綜合治療觀察

張瑤 鄭彥彥 矯秀紅

目的探討急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的有效治療方法。方法 對36例ARDS患者采用綜合治療措施，包括積極治療原發病，控制感染，搶救休克，保持酸堿平衡及水電解質平衡，保護胃腸功能;同時采用美國TUCO公司的PB840型呼吸機進行機械通氣治療。結果本組患者經綜合治療后，痊愈27例，發生呼吸機相關性肺炎(VAP)2例，無氣胸、縱隔氣腫發生。結論選擇正確的機械通氣模式，積極治療原發病，控制炎癥反應、盡快糾正休克、保護臟器功能等綜合措施是ARDS的有效治療方法。

呼吸窘迫綜合征;機械通氣

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。我科對36例ARDS患者進行了綜合治療觀察，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男25例、女11例，年齡26～65歲;其中嚴重胸外傷13例，重型顱腦損傷11例，重癥胰腺炎3例，重癥肺部感染6例，休克3例，均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的ARDS診斷標準［2］。

1.2 治療方法 積極治療原發病，控制感染，搶救休克，保持酸堿平衡及水電解質平衡，保護胃腸功能，嚴重創傷者予以骨折復位、固定等處理。同時采用美國TUCO公司的PB840型呼吸機進行機械通氣治療。應用通氣模式為同步間隙指令通氣(SIMV)加呼氣末正壓(PEEP)，小潮氣量(6～8 ml/kg)，嚴格限制氣道平臺壓，吸氣期峰值限制在2.94kPa以下，PEEP使用范圍0.49～1.57 kPa。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0軟件，對數據進行統計分析，計數資料采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

本組36例經綜合治療后，痊愈27例，死亡9例，病死率25%。經治療一周后，25 例患者的 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2、脈率和呼吸頻率均比治療前明顯改善(P＜0.01)，發生呼吸機相關性肺炎(VAP)2例，經相應處理后治愈;無氣胸、縱隔氣腫發生。

3 討論

目前，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的主要治療原則仍是綜合治療，包括積極治療原發病，加強呼吸支持，加強一般支持治療和對其他重要臟器功能的監測與支持。機械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征非常有效的方法［3］，為防止呼吸機相關性肺損傷，應采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量、呼氣末正壓、允許性高碳酸血癥。ARDS行機械通氣的指征包括：①FiO2＞50%，PaO2＞60 mm Hg;②雖然 PaO2＞60 mm Hg，但PaCO2＞45 mm Hg或pH＜7.3，表明發生呼吸肌疲勞或氣道被分泌物阻塞，導致通氣功能下降;③雖然PaO2＞60 mm Hg，但氧療過程中PaO2急劇下降，對增加FiO2反應不佳者。本文采用了同步間隙指令通氣(SIMV)加呼氣末正壓(PEEP)的通氣模式。SIMV較完全支持通氣有一定優越性，可在一定程度防止呼吸肌萎縮，呼吸機易于和自主呼吸協調，對血液動力學影響較少，氣壓傷發生率較低，通氣不足或過度發生機會和程度較少，易于逐漸過度到撤機。PEEP是最常用的呼吸模式，它能擴張萎縮的肺泡，糾正通氣/血流比值失調，增加功能殘氣量和肺順應性，有利于氧通過呼吸膜彌散，有效地提高PaO2，使更多肺泡維持在開放狀態，既可改善氧合，又減少肺萎陷傷。呼吸機通氣參數調節應以ARDS的通氣目標為根據，特別注意保護性通氣策略的實施，當FiO2＞50%應警惕氧中毒，在保證氧合情況下，盡可能使用較低FiO2;由于ARDS患者肺順應性下降，過高潮氣量可導致氣管壓的增高及肺泡過度通氣發生，最終導致呼吸機相關肺損傷(VILI)，筆者認為保證潮氣量在6～8 ml/kg，既能保證有效氧合，又能減少VILI發生。為了減少VAP發生，我科還采取了以下措施：①呼吸機管道每周更換1次，濕化液每天更換;及時傾倒呼吸機管道中的冷凝水。②按需吸痰，吸痰時嚴格執行無菌操作原則。③保持氣囊處于充盈狀態;病情允許時患者取半坐臥位，防止誤吸。④口腔護理2～3次/d，保持口腔清潔。⑤保持病室空氣新鮮流通［4］。本組36例經綜合治療后，痊愈27例，死亡9例，病死率25%。僅發生呼吸機相關性肺炎(VAP)2例，經相應處理后治愈;無氣胸、縱隔氣腫發生。

總之，選擇正確的機械通氣模式，積極治療原發病，控制炎癥反應、盡快糾正休克、保護臟器功能等綜合措施是ARDS的有效治療方法。

［1］ Beasley MB.The pathologist＇s approach to acute lung injury.Arch Pathol Lab Med，2010，134(5)：719-727.

［2］ 中華醫學會呼吸病分會.ALI/ARDS的診斷標準(草案).中華結核和呼吸雜志，2000，23(4)：203.

［3］ 羅雁紅，盧仲毅，錢永如.呼吸機相關性肺炎的病原學診斷及治療進展.國外醫學：兒科學分冊，2003，30(4)：208-210.

［4］ 梁煒.雙相氣道正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征48例的監護.中國誤診學雜志，2009，9(32)：8008.

157000 黑龍江省牡丹江紅旗醫院重癥監護室(張瑤);黑龍江省雞西市人民醫院(鄭彥彥 矯秀紅)