超聲造影對肝臟良惡性腫瘤鑒別診斷的應用研究

王冉 羅毅 溫紅 賴林秀 裘品丹 李堅

超聲造影對肝臟良惡性腫瘤鑒別診斷的應用研究

王冉 羅毅 溫紅 賴林秀 裘品丹 李堅

目的探討實時超聲造影成像技術在肝臟局灶病灶鑒別診斷中的價值。方法 77例肝臟良惡性病灶中，良性31例，惡性46例。采用GE-LOGIQ9彩色多普勒診斷儀，使用聲諾維進行超聲造影成像，實時記錄肝實質及病灶的充填過程、充盈方式及增強程度。結果肝惡性病灶：早期動脈相95.6%(44/46)病例出現造影增強圖像，延遲相97.8%(45/46)病例呈低增強(2例肝細胞癌呈等增強)。肝良性病灶：早期動脈相51.6%(16/31)病例出現造影增強圖像，延遲相96.8%(30/31)病例呈等增強和高增強(1例血管瘤呈低增強)。結論實時超聲造影能反映不同肝臟病變血流灌注的特征，對肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷有重要價值。

超聲造影;肝;惡性腫瘤

隨著新型超聲造影劑及低機械指數實時超聲造影成像技術的出現，超聲造影越來越多地應用于臨床，原發和繼發的肝臟惡性腫瘤是世界上常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害人類生命，如何及時準確地鑒別肝臟良惡性病變是倍受關注的課題。本研究探討超聲造影在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年2月對我院136例肝占位性病灶進行超聲造影檢查，選擇在我院住院手術獲得最終病理學診斷結果的肝臟腫瘤患者77例作為研究對象，男48例，女29例。年齡19～81歲，中位年齡52.3歲。病灶大小1.2 ～8.9 cm，平均 3.5 cm。其中原發性肝癌 30 例;轉移性肝癌16例;肝血管瘤12例;肝硬化結節10例;不均勻性脂肪肝或局灶性脂肪變性9例。

1.2 儀器與方法 采用GE-LOGIQ9彩超儀，4C造影探頭。頻率2～4 MHz。應用反向脈沖諧波顯像PIH技術，造影劑采用Bracco公司的SonoVue六氟化硫氣體微泡，每次經肘部淺靜脈以團注方式注射2.4 ml微泡混懸液。造影前先用二維超聲顯示肝內病灶，記錄位置、大小、數目及回聲特征，再用彩色多普勒血流顯像顯示其血流分布情況，然后選擇病灶的最佳切面，切換人造影模式，機械指數0.08，注射造影劑同時啟動超聲儀內置計時器，參照動態CT的增強時相變化，將本組超聲造影的實時增強過程分為3個時相：①動脈期，注射造影劑后40 s;②門脈期，注射造影劑后40～120 s;③延遲相，注射造影劑后120 s以后。實時觀察病灶灌注過程及回聲強度變化，包括增強時間、方式、強度、隨時間改變的表現等。動態造影數據采集保存于機器硬盤。由兩個不知病灶診斷結果的有經驗醫師回放圖像，評價討論超聲影像特征，做出診斷。

2 結果

2.1 實時觀察下的影像結果 本組肝臟病變超聲造影的動態增強方式主要有3種：①快進快出型，動脈相造影劑快速呈均勻或不均勻高增強，門脈期快速消退，呈等或低增強，延遲相病灶的增強信號消退更明顯，呈低增強或黑洞征。本組30例原發性肝癌有25例及13例肝轉移癌均表現為此型，其中部分肝轉移癌表現為動脈相快速病灶周邊環狀增強，門脈相及延遲相增強信號消退得更為快速呈黑洞征。有2例原發肝癌門脈相及延遲相無明顯消退。②周邊向心性持續增強型，動脈相周邊環狀、結節狀增強，門脈相增強信號繼續向心性填充，持續增強至延遲相無消退，呈均勻或不均勻高增強或等增強。本組12例肝血管瘤中11個病灶多表現為此型，有1個病灶表現為動脈相快速增強，門脈相與延遲相無提早消退。③與周圍肝實質同步增強及消退型，自動脈相至門脈相及延遲相病灶與周圍肝實質同步均勻性增強及消退，病灶邊界消失。9例肝硬化結節及不均勻脂肪肝9例表現為此型。

2.2 診斷結果 如以肝腫瘤快速消退型作為診斷肝癌的指標，則超聲造影診斷肝癌的敏感性、特異性及準確性分別為96%(27/28)、93%(13/14)、97.8%(45/46)。如以周邊向心性持續增強作為診斷肝血管瘤的指標，則超聲診斷肝血管瘤特異性可達92%(11/12)。在46例肝惡性病灶中44例(95.6%)早期動脈相出現造影增強圖像。其中整體樣增強29例，周邊增強7例，斑片樣增強8例。在31例肝良性病灶中16例(51.6%)早期動脈相出現造影增強圖像。延遲相中除1例血管瘤呈低增強，余均呈等增強和高增強，占肝良性病灶的 96.8%(30/31)。

3 討論

超聲造影劑SonoVue采用六氟化硫作為微氣泡，表面包被殼穩定劑，穩定性更好，溶解度低，抵抗聲壓能力強，血流動力學效應與紅細胞相似，可以在微循環血管內流動，不進入組織間隙，是真正的血池造影劑。使用新型超聲造影劑和低機械指數成像技術可以敏感獲得微泡所代表的純血流信息，實時評價病灶的大血管和微血管的血流分布情況。肝硬化患者肝細胞癌的發生由再生結節到發育不良結節，最后發展為肝細胞癌，隨著肝結節惡性程度的增加，伴有肝動脈供血增加及門靜脈供血減少［1］，發育不良結節及早期小肝癌肝動脈供血增加，但彩色血流顯像很難檢測到這種低流速的微小血供，而超聲造影可以很清楚地顯示此類結節動脈相高增強，從而對肝硬化患者良惡性結節的鑒別診斷提供重要依據。

良、惡性病灶均會出現早期動脈相快速增強。HCC是多血管性腫瘤，主要由肝動脈供血，而周圍肝實質80%由門靜脈供血，兩者出現的增強效應時相完全不同，呈現“快進”現象［2］。肝腫瘤新生血管為超聲造影檢測腫瘤血供提供了病理基礎。肝臟惡性病灶以肝動脈供血為主，血流灌注量及流速都增加，且由于形成動靜脈瘺及肝組織的中央靜脈受擠壓而閉塞，肝動脈血轉而流向門脈，使門脈成為腫瘤的回流血管等原因，惡性病灶的血管病理基礎造成CEUS早期造影劑灌注流速及流量大，微氣泡產生強烈的聲學反射，腫塊回聲明顯增強;動脈期快速增強后，由于缺乏門靜脈供血及正常的靜脈回流系統，微氣泡迅速消退，門脈期及延遲期腫塊呈等增強、低增強或黑洞征。本組原發性和轉移性肝癌均表現為快進快出型，與動態增強CT表現相類似，原發性肝癌和轉移性肝癌的造影表現差異無顯著性，與報道相符［3］。

血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，往往在體檢中偶然發現。典型的超聲造影表現為“慢進慢出”，晚期動脈相周邊結節樣或環狀增強，門靜脈和延遲相造影劑進行性向心性填充，填充可以是完全性的或部分性，周圍結節狀增強模式是血管瘤診斷的敏感而特異的標準［4］。從本組肝臟局灶性病變超聲造影的表現特點來看，實時諧波超聲造影能準確反映病灶的整體動態血供情況，如以門脈相及延遲相無提前消退的特點為指標診斷為良性病灶，以快進快出的增強表現特點為指標診斷肝癌，以周邊向心性持續增強的表現特點為指標診斷肝血管瘤，則本組超聲造影診斷具有較高的敏感性，特異性和準確性。這對以后利用實時超聲造影來鑒別肝臟局灶性病變良惡性具有很大的價值。

本研究表明實時超聲造影與增強CT的表現類似，表明超聲造影可反映肝臟良惡性病變的血流動力學特點及動態血流變化。但超聲造影又不同于增強CT，首先超聲造影微泡不會進入血管外間隙，為真正的血池顯像;其次動態增強CT掃描由技師操作，在動脈相、靜脈相及延遲相某一固定時間段完成動態采集，可能人為丟失部分造影增強信息，而超聲造影由超聲診斷醫師完成，可觀察某一病灶造影劑進入及流出的全過程，這種區別我們將其比擬為“照相機”與“錄像機”的差別，這個實時操作過程是其他影像學技術無法比擬的。超聲造影其局限性在于一次注藥只能觀察某一病灶的動脈相增強特點，這一點不如增強CT。總而言之，實時超聲造影能動態觀察腫瘤及肝實質內造影劑進入至其消退的整個動態過程，可用于觀察腫瘤實質內的微血管灌注，有助于了解腫瘤的壞死范圍，空間分辨率好，不存在多普勒相關的偽像，對提高腫瘤的檢出率，對腫瘤的診斷與鑒別診斷及療效的判斷均具有重要的意義。

［1］ Wand J，Robinson PJ，Berry M.How to detect hepatocellular carcinoma in cirrhosis.Eur Radiol，2002，12：2258-2272.

［2］ 陳敏華.消化系統疾病超聲學.北京出版社，2003：74-114.

［3］ Voherbay A，Vogt C，Haussinger D.Pulse inversion sonography in the sonography in the early phase of the sonographic contrast agent Levovist：differentiation between bengin and malignant focal liver lesions.J Ultrasound Med，2002，21：191-200.

［4］ 彭啟慧.徐金鋒.熊奕.等.肝居灶性結節增生與肝血管瘤的超聲造影鑒別.生物醫學工程與臨床，2007，11(3)：179-182.

The role of contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of hepatic tumors

WANG Ran，LUO Yi，WEN Hong，et al.Department of Ultrasound，Central Hospital of Huizhou，Guangdong 516001，China

ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced sonography in differential diagnosis of benign and malignant focal hepatic lesions.MethodsMalignant(46 cases)and benign(31 cases)lesions of the liver were examined by GE_LOGIQ9 color Doppler ultrasound system with contrast-enhanced ultrasonography software and sonovue.The engorged process and type，enhanced extent of hepaticparenchyma and masses were recorded.Results95.6%(44/46)malignant lesions showed contrast enhancement in the early phase，and 97.8%(45/46)malignant lesions showed hypoechoie in the late phase.51.6%(16/32)benign lesions showed contrast enhancement in the early phase，and 96.8%(30/31)benign lesions showed isoechoic and hyperechoic in the late phase.ConclusionContrast-enhanced sonography with sonovue has a greater clinical value in the differentiation of benign and malignant 1iver lesions.

Contrast-enhanced ultrasonography;Hepatic;Malignant tumor

516001廣東省惠州市中心人民醫院功能科