慢性腎功能不全合并高血壓的臨床用藥選擇

王玉慧，羅朝利，史文慧，韓榮旗

(中國人民解放軍北京軍區北戴河療養院，河北 秦皇島 066100)

慢性腎功能不全是一種臨床綜合征，是在各種慢性腎實質疾病的基礎上，緩慢出現腎功能減退而至衰竭。高血壓是慢性腎功能不全常見的并發癥，既能加重腎臟病，又是并發心血管疾病的危險因素。目前我國已有腎病患者9000萬人，腎病高血壓在繼發性高血壓的病因中排首位[1]，約占其總數的70%，并且有年輕化趨勢。因此，慢性腎功能不全患者應時時關注血壓，維持血壓控制，尤其必須慎重選擇和使用降壓藥，以減緩腎臟功能的惡化和預防心血管疾病的發生。

1 腎功能不全合并高血壓的發生機制

腎臟調節血壓的機制很多，如壓力感受器、化學感受器、中樞神經系統、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)、血管牽張松弛機制、毛細血管液體轉運、腎臟體液調節機制及血管擴張機制等。當腎臟發生腎實質或腎血管病變時，常引起腎臟血流灌注的固定性減少，導致腎臟缺血缺氧，此時腎臟可分泌多種引起血壓升高的物質，其中最主要的是腎小球旁細胞分泌大量腎素，故在腎性高血壓中起主要作用的是RAAS及腎臟體液調節機制(即腎臟對細胞外液容量的調節)。因此，有人將高血壓主要分為動脈過分充盈的容量性高血壓(低腎素型或“容量依賴型”)和小動脈收縮而無容量增加的血管收縮性高血壓(高腎素型或“腎素依賴型”)。容量依賴型和腎素依賴型高血鈣縮血管機制，均可激活共同的最后通路，引起細胞內鈣離子濃度增加[2]。

“容量依賴型”高血壓:腎臟根據機體鈉平衡狀態，通過改變腎血流量影響腎小球濾過率和(或)腎小管對水、鈉的重吸收，保持水、鈉平衡，在腎排鈉功能正常時，動脈壓保持穩定;在慢性腎實質性疾病時，由于腎實質(腎單位的數目)的減少，腎功能進行性減退。排鈉能力減低，使體內總的可交換鈉增加，致細胞外容量擴張引起高血壓。隨著腎功能的惡化，高血壓的發生率逐漸增加。

“腎素依賴型”高血壓:部分腎實質性疾病患者，病變廣泛且伴血管病變致腎缺血;腎血管病變早期亦有腎缺血而使腎素分泌增加，腎素－血管緊張素系統(RAS)活性增強致“腎素依賴型”高血壓，其在腎性高血壓中的發生率低于10%。血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)有多種作用可致血壓升高[3]:可使血管平滑肌細胞內鈣離子濃度增加，引起血管收縮;通過對動脈交感神經末梢作用，增加去甲腎上腺素的釋放，減少其攝取，造成局部去甲腎上腺素濃度增加;通過中樞交感神經系統興奮，使血管對去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ反應性增強，并增加心搏出量;還可直接作用于腎小管，增加鈉的重吸收;通過刺激醛固酮的合成，增加其在血漿中的含量，增強腎小管對鈉的重吸收;作用于腦，刺激血管加壓素釋放，同時增加鈉飲(sodiumappetite)引起口渴。這些因素通過增加周圍血管阻力或潴鈉、容量擴散、加強心肌收縮力、增加心搏出量引起血壓增高。

2 常用降壓藥物

2.1 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

這類藥物可作為首選降壓藥，因其能抑制血管緊張素轉換酶的活性，降低血管緊張素Ⅱ水平，舒張小動脈等，對高腎素和正常腎素型高血壓均作用明顯，特點是效率高、長期用藥不產生耐藥性，適用于輕、中度腎功能減退患者，而且在降壓的同時能保證重要器官的血液供應，對心、腦、腎有保護作用;一般宜選用長效制劑治療，如雅施達等。特別應選用通過腎臟和膽道雙通道排泄的降壓藥，如洛汀新、蒙諾等，因其能延緩腎功能衰竭的過程。用藥時從小劑量開始，控制不滿意再逐漸加量，對老年患者尤應如此。因為老年人可能存在腎動脈硬化，腎臟相對缺血，對ACEI降壓會格外敏感。另外，這些藥物應在血肌酐為3 mg/L以下時使用，用后若2月內血肌酐上升在30%以下屬正常反應，若超30%則應停用，并檢查是否腎缺血，糾正腎缺血后再恢復給藥。用這些藥物須將血壓降至125/75 mmHg，對雙側腎動脈狹窄者、妊娠及高鉀血癥者禁用。服此類藥可能會引起干咳、血管神經性水腫或高鉀血癥等不良反應，應予注意。

2.2 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

通過對血管緊張素Ⅱ受體的拮抗，阻斷血管緊張素Ⅱ的大多數病理作用而發揮療效。這類藥物在肌酐不大于5 mg/dl時使用，它的療效與ACEI相比差別不大，適用于對ACEI不能耐受的患者。ARB可延緩腎臟病變的進展，減少蛋白尿排泄，對腎臟有保護作用。常用藥物有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、依貝沙坦(安博維)等。

2.3 中樞性降壓藥

最常用的有甲基多巴和可樂定，突出特點是降低血壓，但不減少腎小球濾過率及腎血流，還能降低腎素活性。服藥后2～5 h血壓下降，4～8 h可達高峰，持續時間為24 h。對腎性高血壓可按用藥反應調整藥量。應注意，該藥長期服用可致體位性低血壓、肝功能損害、免疫功能失調、口干、嗜睡、心動過緩等不良反應。

2.4 利尿藥

主要通過減少鈉、水潴留，降低血容量而降壓。但在腎損害時可引起血容量降低，使腎小球濾過率下降，血尿素氮、肌酐升高，反而促使腎功能惡化，故應用利尿藥應慎重。輕度腎功能不全患者可選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪，每次25 mg，每日2次;腎功能中、重度不全患者不宜用噻嗪類利尿藥，可選用呋塞米，每次20 mg，每日2～3次。長期使用此類藥物應注意電解質及尿酸的變化。

2.5 鈣離子拮抗劑(CCB)

其特點是降壓效果確切，副作用不突出。可使腎血管擴張，延緩急、慢性腎損害，對腎實質性高血壓有益。因減少鈣離子向細胞內流，減少氧自由基產生，故可增加腎小球濾過率及腎血流，對腎臟有一定的保護作用，但無減少蛋白尿的作用。對輕、中度腎功能不全患者，最好選用長效制劑，如絡活喜、拜新同、維拉帕米緩釋片等。其缺點是都可能出現心悸、心動過速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應。更需注意的是，有心動過緩者不宜使用維拉帕米緩釋片。貝尼地平是新型長效鈣離子拮抗劑，對鈣通道中的T亞型鈣通道具有獨特的阻滯作用，除具有強大的降壓作用外，還具有多方面的腎臟保護作用，可有效抑制高血壓患者腎功能損害的進展[4]。因此，該藥可作為高血壓患者控制血壓和防止腎臟損害的首選藥物。

2.6 β受體阻滯劑

該類藥物通過阻斷腎臟β受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統，使血管張力下降，血容量減少，血壓下降，適用于腎素依賴性高血壓，對心率較快的年輕人效果較好。對于有慢性心衰或有過心梗的患者，由于可以阻止心室重構，對改善預后有積極意義。常用的有美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾等。患有哮喘、心動過緩或傳導阻滯、低血壓的患者禁用;因可誘發或加重心力衰竭，有周圍血管病變的患者慎用;因其會影響糖代謝，抑制胰島素的釋放，減弱交感神經對低血糖的反應，影響脂代謝，故用藥期間須監測心率、血壓、血脂、血糖。

3 聯合用藥

根據美國國立衛生研究院領導的MDRD臨床試驗，降壓目標值為尿蛋白0.25～1.0 g/d時，血壓應降達130/80 mmHg以下;尿蛋白大于1 g/d時，血壓應降至125/75 mmHg以下。為達到慢性腎功能不全患者的血壓控制目標，常需要聯合應用降壓藥，利用協同作用增加療效，相互之間抵消不良反應，對靶器官有綜合保護作用。合理的配伍有:1)有蛋白尿者首選ACEI和(或)ARB[5];2)療效不佳時ARB或ACEI可逐步加大劑量或兩藥聯用;3)ACEI或ARB合并小劑量氫氯噻嗪(25 mg/d以下)[6]可發揮協同作用，但腎功能中、重度不全者不宜用氫氯噻嗪，宜用呋塞米;4)鈣離子拮抗劑常與ARB和(或)ACEI聯合應用[7]，可發揮協同效果，如長效制劑的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑絡活喜，與小劑量長效制劑的ACEI洛汀新合用，不但能使降壓藥療效提高，而且對腎臟保護作用也會加強，對腎功能嚴重減退的患者有一定益處;5)4類降壓藥聯合應用為頑固性腎性高血壓治療的常用手段;6)具有相似或重疊機制的藥物(如ACEI與β受體阻滯劑)一般不聯用，此類聯用療效并不優于單獨應用其中任何一種藥物;7)中西醫結合治療[8－9]，具有一定的降壓作用，還具有一定的非降壓機制的心血管肥厚的干預作用，療效優于單純應用西藥治療，且能明顯改善患者的臨床癥狀，延緩腎功能進一步惡化。

慢性腎功能不全合并高血壓的患者，在降壓治療時應避免使血壓下降過急，同時注意觀察血壓下降時腎功能的變化。此外，生活中注意低鹽、低脂、低蛋白質飲食，避免勞累、感冒等。

[1]王海燕.腎臟病學[M].北京:人民衛生出版社，1996:1113－1124.

[2]黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學[M].北京:人民衛生出版社，2008:818－824.

[3]孫世光，王亞平.腎臟對血壓調節作用的研究進展[J].中國循證心血管醫學雜志，2008，12(1):56－58.

[4]陸志華，徐 紅.貝尼地平的腎臟保護作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9(10):718－719.

[5]韋建生，楊 進.依那普利與依貝沙坦聯用對高血壓患者尿微量白蛋白的影響[J].右江民族醫學院學報，2009，31(1):27.

[6]姜淑芳，趙克虎，苗中云.依那普利聯用氫氯噻嗪對高血壓的療效觀察[J].中國療養醫學，2008，17(3):172－173.

[7]雒躍平.苯磺酸左旋氨氯地平與依那普利治療腎性高血壓65例[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2007，5(12):1272－1273.

[8]于 敏，史耀勛，田 謐.中西醫結合治療腎實質性高血壓35例[J].臨床腎臟病雜志，2008，8(8):342.

[9]萬 強，靳蘭芳，史 偉.腎實質性高血壓的發病機制與治療進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2008，1(1):57－58.