超劑量使用中藥注射劑應(yīng)引起高度重視

李文杰，尹曉飛，范雪亮

近年來，中藥注射劑品種不斷增加，因其具有作用迅速、療效確切、生物利用度高等特點(diǎn)，在治療常見病、多發(fā)病以及搶救急重癥患者時(shí)發(fā)揮了獨(dú)特作用。然而，如何正確合理使用中藥注射劑，是臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視的問題。筆者在實(shí)踐與文獻(xiàn)調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前超劑量使用中藥注射劑問題較普遍，致使藥品不良反應(yīng)增加，易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。所謂超劑量使用，是指醫(yī)師拿不出任何超量的科學(xué)依據(jù)，沒有按照藥品說明書規(guī)定劑量、隨意加大劑量使用。筆者就近年國內(nèi)公開發(fā)表相關(guān)超劑量使用中藥注射劑現(xiàn)狀、后果及原因的文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理，報(bào)道如下。

1 超劑量使用的現(xiàn)狀

臨床上一些醫(yī)師由于對(duì)使用中藥注射劑引起的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，往往超出說明書用量使用。如疏血通注射液，常規(guī)劑量為靜脈滴注6 mL/d，王鳳華等[1]報(bào)道的相關(guān)病例中30%患者用量達(dá)到10 mL/d。注射用血塞通靜脈滴注每日1次，每次200～400 mg，閔慧群[2]調(diào)查的使用者 166例，超過劑量 0.6～0.8 g有 129例，占總?cè)藬?shù)的77.71%;紅花注射液說明書規(guī)定每次5～20 mL，而臨床用量多為30～60 mL;川芎嗪粉針使用總?cè)藬?shù)222例，超劑量使用95例，占42.79%。杜國安等[3]報(bào)道了3 414例使用中藥注射劑的患者，超劑量用藥730例(占21.38%)，其中兒童268例(占兒童總數(shù)的39.76%)。臨床經(jīng)常出現(xiàn)超劑量使用品種有丹紅注射液、生麥注射液、參麥注射液、黃芪注射液、復(fù)方苦參注射液、丹參川芎嗪注射液、舒血寧注射液、燈盞花素注射液、葛根素注射液、刺五加注射液等，有的品種還會(huì)出現(xiàn)翻倍超劑量使用。畢小婷等[4]報(bào)道的141例不合理使用中藥注射液病例中，有30例超量使用。許莉[5]報(bào)道的57例不合理使用中藥注射液中，有21例是超量使用。中藥注射劑說明書中的使用劑量，是醫(yī)藥學(xué)專家經(jīng)過無數(shù)次科學(xué)研究和臨床實(shí)踐得出的數(shù)據(jù)，具有科學(xué)性、有效性、法規(guī)性，是醫(yī)師用藥應(yīng)遵守的原則。衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》規(guī)定，使用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握用法用量及療程，按照藥品說明書推薦劑量，不超劑量使用。超劑量使用是引發(fā)藥品不良反應(yīng)的重要原因之一。

2 超劑量使用的后果

2.1 引發(fā)藥品不良反應(yīng)

超劑量使用中藥注射劑，尤其是靜脈滴注中藥注射劑，可導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。陳曉玲[6]對(duì)所在醫(yī)院1998年至1999年3種劑量注射用雙黃連治療小兒呼吸道感染性疾病進(jìn)行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)超過一定劑量后，隨著劑量加大，療效無顯著增加，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率卻增加顯著。而李瑾翡等[7]通過過敏反應(yīng)試驗(yàn)以及間接酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法，對(duì)注射用丹參引起藥品不良反應(yīng)的原因進(jìn)行篩查，也發(fā)現(xiàn)擅自加大用量是藥品不良反應(yīng)事件發(fā)生的原因。

超正常劑量使用中藥注劑是引發(fā)藥品不良反應(yīng)的原因之一。鄔隨煥[8]分析了注射用雙黃連不良反應(yīng)病例，發(fā)現(xiàn)超劑量應(yīng)用可能是10歲以下兒童不良反應(yīng)發(fā)生率較高的原因之一，靜脈滴注時(shí)藥物的稀釋濃度過高(高于1%)可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。黑龍江省醫(yī)院對(duì)雙黃連針劑的試驗(yàn)表明，增加藥物劑量至120 mg/(kg·d)并不能達(dá)到原藥效的2倍。因此，增加藥物的劑量對(duì)治療是無意義的，只能增加不良反應(yīng)的發(fā)生;而高劑量使用丹參注射液，可致心動(dòng)過緩以及低血壓休克[8]。七葉皂苷因劑量與血尿發(fā)生相關(guān)，故說明書中的用量已從過去的30 mg/d更改為低于20 mg/d，以避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

中藥注射劑的使用也有其安全范圍，隨意加大劑量可能造成不良后果。臨床醫(yī)生在使用中藥注射劑時(shí)容易忽視用藥劑量和濃度，超量使用或濃度偏高可能引發(fā)嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。王德才等[9]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，39例不正確使用中藥注射劑導(dǎo)致死亡的患者中，有11例屬于用藥劑量過大或藥液濃度過高。王景紅等[10]報(bào)道，該院74例中藥注射液不良反應(yīng)中，超量使用9例。馬輝等[11]報(bào)道1 190例中藥注射液不良反應(yīng)，超劑量119例，個(gè)別病例超出正常劑量3倍，使用劑量偏大增加了中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率。朱立勤等[12]對(duì)某醫(yī)院中藥注射液使用病例進(jìn)行了對(duì)照分析，結(jié)果顯示，導(dǎo)致中藥注射液藥品不良反應(yīng)的主要原因?yàn)橛盟巹┝窟^大等。

2.2 引發(fā)醫(yī)患糾紛

超劑量使用中藥注射液，不但造成藥物浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)因藥物的毒副作用對(duì)患者造成損害，而醫(yī)師也會(huì)面臨很多風(fēng)險(xiǎn)。如今，患者及其家屬自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)不斷加強(qiáng)，如果患者對(duì)照說明書發(fā)現(xiàn)，在靜脈輸液過程中或輸液后，醫(yī)生用藥超劑量，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。如果訴諸法律，醫(yī)院和醫(yī)生由于拿不出任何超量的科學(xué)依據(jù)，且違反了《中藥注射劑臨床使用基本原則》規(guī)定，法院可能依據(jù)說明書判案。臨床用藥應(yīng)該嚴(yán)格按照說明書上的規(guī)定劑量應(yīng)用。臨床醫(yī)師使用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握用法用量及療程，按照藥品說明書推薦劑量使用。

3 造成超劑量使用的原因

3.1 醫(yī)師因素

臨床醫(yī)師超量使用中藥注射液為主要因素。醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，掌握藥物的選擇和應(yīng)用的決定權(quán)。部分醫(yī)師對(duì)中藥注射劑的使用認(rèn)知存在誤區(qū)，錯(cuò)誤地認(rèn)為中藥注射劑是純天然藥物制成，不良反應(yīng)少，安全性比西藥大，作用緩和，因其藥物劑量不如西藥精確等，故忽視說明書要求并盲目加大劑量使用。另一方面，醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥理論知識(shí)缺乏，對(duì)中醫(yī)辨證施治理論一知半解，對(duì)超劑量使用風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。實(shí)踐證明，按照藥品說明書功能主治、用法用量、注意事項(xiàng)使用是比較安全的，超說明書規(guī)定劑量使用則易出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。有些中藥制劑定價(jià)高、利潤空間大、有臨床促銷費(fèi)，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，有些醫(yī)師違背治療原則，聽從醫(yī)藥代表“建議”，致使超劑量使用。

3.2 藥師因素

臨床藥師沒有做好臨床藥學(xué)工作，沒有運(yùn)用掌握的藥物知識(shí)以及最新藥物信息資料，向臨床醫(yī)師做好用藥咨詢服務(wù)，提供合理給藥方案。藥師深入臨床少，或調(diào)劑處方時(shí)審核不細(xì)，都會(huì)導(dǎo)致超劑量用藥。醫(yī)院沒有制訂或落實(shí)懲罰措施，導(dǎo)致部分醫(yī)師超認(rèn)為劑量使用中藥注射液是正常醫(yī)療行為。

隨著中藥注射劑應(yīng)用日益廣泛，臨床正確使用中藥注射劑尤為重要。醫(yī)師要高度重視超量使用問題，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。藥師要加強(qiáng)醫(yī)囑審核，落實(shí)有關(guān)規(guī)章制度，促進(jìn)臨床合理使用中藥注射液，減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

[1]王鳳華，高柏青，周武杰.醫(yī)院部分中藥注射劑使用情況的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(16):1 416.

[2]閔慧群.臨床使用中藥注射劑易忽視的幾個(gè)問題[J].海峽藥學(xué)，2009，21(1):146.

[3]杜國安，李 烈，盧素國.常用中藥注射液靜脈滴注臨床不良反應(yīng)分析[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥 2006，17(9):1 844.

[4]畢小婷，溫 悅，孟德勝.141例中藥注射劑不合理使用分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(3):143.

[5]許 莉.中藥注射劑臨床不合理用藥分析[J].中國藥業(yè)，2010，19(4):40.

[6]陳曉玲.雙黃連粉針劑臨床應(yīng)用劑量與不良反應(yīng)的關(guān)系[J].四川醫(yī)學(xué)，2000，21(7):652.

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[11]馬 輝，金 丹，耿風(fēng)英.1 190例中藥注射液不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(20):8.

[12]朱立勤，徐彥貴，王 屏，等.中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因分析[J].中國藥房，2007，18(3):215.