運動員踝關節(jié)外側韌帶重建術的手術配合

周小玲，趙丹丹，李方祥

（國家體育總局運動醫(yī)學研究所 運動創(chuàng)傷外科，北京 100061）

外側踝關節(jié)不穩(wěn)，即脛距關節(jié)扭傷導致后足內翻，是目前踝關節(jié)不穩(wěn)定最常見的形式[1]。大多數(shù)患者都能夠通過非手術治療獲得很好的療效，然而一部分患者應用正規(guī)的治療和支具后癥狀仍存在，或患者即使應用支具后有部分緩解，仍感到日常生活中帶支具不方便，這些人群具有手術治療的指征[2]。我科于2008年5月～2009年6月共治療踝關節(jié)外側損傷的運動員患者3例，經韌帶重建手術及康復治療后均如期重返賽場。現(xiàn)將手術配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3名運動員患者均為女性，平均年齡26歲，均為右踝關節(jié)韌帶損傷。來院治療前均有嚴重踝關節(jié)疼痛、腫脹病史，并在此后多于運動中出現(xiàn)踝內翻位扭傷、關節(jié)不穩(wěn)、跛行等癥狀，且病史在9～12個月，平均17個月。

1.2 手術方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，體位取仰臥位，膝關節(jié)屈曲，采用的術式為外踝弧形切口，弓背向前側。C型臂透視定位距腓前韌帶距骨端解剖位點，定位器引導下打骨隧道。建立距腓前韌帶腓骨止點骨隧道。自距骨外側骨隧道導入移植肌腱，使用Endobutton固定韌帶于距骨內側。移植肌腱穿入距腓止點骨隧道，踝關節(jié)跖屈位拉緊，螺釘固定[3]。

2 術前準備

2.1 術前訪視

手術室護士在手術前一日耐心向患者介紹與手術相關的知識，使患者建立信心以便配合手術治療。同時簡單介紹術后的康復計劃，便于患者術后進行患肢功能訓練。

2.2 手術器械準備

除常規(guī)骨科下肢器械外，另外準備定位器、4.5mm空心鉆頭、6～11mm空心鉆頭、2.0mm空心鉆頭、肌腱測寬器、俢腱腱臺及肌腱固定夾。備好人工肌腱、Endobutton固定紐扣、可吸收擠壓釘及C型臂X光機和電鉆等。

3 術中配合

（1）患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲。在患側大腿上1/3處應用止血帶，束止血帶時，皮膚表面纏繞小巾，要求平整無皺褶。（2）遞圓刀、牙鑷在外踝前緣做一個長5cm的弧形切口。切口向后延伸，越過腓骨肌腱，止于肌腱后1cm，分離并標記伸肌支持帶的近端，辨別外側踝關節(jié)囊及損傷的距腓前韌帶和跟腓韌帶。（3）將同種異體肌腱浸泡于生理鹽水中30min。用組織剪、平鑷進行修剪：修整為長度15cm、直徑6mm的移植物，使用20磅外力預牽張10min。（4）使用直徑6mm空心電鉆打通腓骨骨道。在腓骨上鉆孔，第1個在距腓前韌帶附著點的前皮質，離腓骨頂點15mm，第2個是腓骨頂點的前面和近端，然后用刮匙打通腓骨隧道。骨隧道直徑與移植物直徑相同。（5）用直徑6mm鉆，距骨頸鉆一個25mm深的隧道，這個孔定位在距腓前韌帶止點的中間、外側關節(jié)軟骨的前面。將腓骨肌向前牽拉后，一個類似的孔從跟腓韌帶的附著點鉆到外側跟骨。該點在腓骨后皮質延長線上，距下關節(jié)線下方12～15mm處。（6）將移植物的兩端導入腓骨隧道，先使用6mm界面螺釘固定移植物游離端于距骨的骨隧道內。用牽引線拉緊跟腓韌帶部分的人工肌腱，測量跟骨隧道內所需肌腱長度后，據此長度切斷肌腱，將游離端導入距骨隧道內并使用6mm界面螺釘固定。（7）用2-0可吸收縫線將腓骨、跟骨和距骨上的人工肌腱附著點固定在骨膜和關節(jié)囊上。用不可吸收骨科1號線附著在腓骨骨膜上。（8）最后沖洗傷口，逐層縫合。用大吸收敷貼、石膏托將踝關節(jié)固定在輕度柘屈和外翻位。

4 手術配合過程中的相關注意事項

（1）該手術為一類手術，并且有植入物 ，術中各環(huán)節(jié)的無菌操作尤為重要，要嚴格保持植入物的無菌，并隨時保護手術部位的無菌、干燥[4]。（2）手術中間使用電動止血帶止血，首先要核對病歷確定手術肢體部位，松緊適宜，以能伸進一指為宜。調整好壓力，成人下肢壓力一般是其血壓的2倍，時限不超過1h。放氣時應緩慢，防止因壓力驟降引起有效循環(huán)血量突然改變，造成“止血帶性休克”。最后拆去止血帶時要檢查患者皮膚有無受壓、損傷。必要時給予局部按摩。（3）因同種異體肌腱需要生理鹽水浸泡30min，故術中所用同種異體肌腱的打開時間要適宜，術者一旦確定韌帶損傷并需要進行重建，即可打開人工肌腱包裝，進行浸泡，以免增加止血帶使用時間。（4）鉆取距骨和跟骨隧道時，所用電鉆需為空心鉆，鉆頭直徑需與術者核對。太緊則人工肌腱無法穿過骨隧道，太松則導致固定肌腱時不牢固。

[1]Colville MR.Surgical treatment of the unstable ankle[J].J Am Acad Orthop Surg，1998，6:368-377.

[2]Donald H.Johnson，Robert A.Pedowitz.踝關節(jié)不穩(wěn).實用骨科運動醫(yī)學-高級理論與關節(jié)鏡外科[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.690-703.

[3]清水克時，高岡邦夫，巖本幸英，等.陳舊性足關節(jié)外側韌帶損傷的治療.新時代的整形外科手術[M].大阪市北區(qū)中津：maruho株式會社，2003.203-209.

[4]王亞玲.頸椎人工椎間盤置換術的護理配合[J].護理學雜志，2010，45（3）：253.