86例剖宮產術合并子宮肌瘤剔除術臨床分析

秦海鷹，楊柏柳，代 晟

（北京市懷柔區 婦幼保健醫院，北京 101400）

子宮肌瘤是婦女的常見病，多發生在生育年齡的婦女，近年來由于晚婚、晚育及高齡孕婦增多，對圍產保健的重視以及超聲診斷技術的提高，發生率有所增加，晚期妊娠合并子宮肌瘤的部位、大小、數目對分娩及剖宮產時的處理有不同影響，現對我院近8年來剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術86例進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

本文收集2002年1月～2009年12月在我院住院分娩產婦共9278例，其中晚期妊娠合并子宮肌瘤產婦101例，經陰道分娩13例，剖宮產87例，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除86例，1例宮頸肌瘤未剔除。 年齡 23～44 （30.8±4.57） 歲，初產 64例，經產婦22例，孕周36～41周。其中單發肌瘤61例，多發肌瘤25例，漿膜下肌瘤70例，肌壁間肌瘤15例，黏膜下肌瘤1例，肌瘤直徑≥5cm的28例。同時隨機抽取同期住院剖宮產分娩產婦110 例進行對比分析，年齡為 22～45 （30.8±4.07）歲，初產婦72例，經產婦38例，孕周36～41周。2組產婦年齡、孕產史、既往健康狀況等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2組產婦均在連續硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，觀察組均在胎兒以及胎盤娩出后行肌瘤剔除術。操作方法：黏膜下子宮肌瘤可經宮腔剔除，有蒂者于根部鉗夾切除、縫扎即可，無蒂者可于肌瘤表面切開分離瘤體與假包膜，縫合關閉殘腔，術中應避免將子宮內膜組織縫合進子宮肌層，子宮漿膜下肌瘤和多數肌壁間肌瘤應先縫合子宮切口，然后再剔除肌瘤。切口視具體情況靈活選擇，漿膜下肌瘤或向外突出的肌壁間肌瘤可以由漿膜面切開剔除或做肌瘤蒂根部縫扎切除，突向宮腔的肌壁間肌瘤也可經宮腔剔除，以減少對子宮的損傷，距離子宮切口較近的肌瘤也可將其推擠至切口處剔除，多發性子宮肌瘤鄰近的肌瘤盡量采取一個切口，減少子宮的手術創面。剔除肌瘤前常規給于縮宮素20u子宮體注射，以減少出血，對假包膜部位和瘤腔的營養血管以及活躍出血點應結扎止血，縫合瘤腔時不留死腔。記錄患者手術時間、術中出血量、術后24h出血量、術后住院時間、產褥病率的發生情況。術中出血量用容積法和面積法測量，15ml=15cm×15cm，術后出血量用稱重法（出血量=重量/1.05）測量。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.00軟件進行統計分析。計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2組手術時間、術中出血量比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；2 組術后 24h 出血量、產褥病率、術后住院時間比較無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組各觀察指標的比較（±s）

表1 2組各觀察指標的比較（±s）

中出血量（ml） 術后24h出血（ml） 產褥病率（n） 術后住院天數（d）55.72±73.83 311.75±74.60 3/86 5.18±0.47 34.58±44.57 300.09±59.725 4/110 5.05±0.42 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

近年來隨著剖宮產率上升，術中探查發現子宮肌瘤者日益增多，而且孕期B超可發現子宮肌瘤及子宮肌瘤合并妊娠，要求剖宮手術中同時剔除肌瘤的孕婦較多[1]。妊娠合并子宮肌瘤發病率逐年升高。晚期妊娠合并子宮肌瘤可根據子宮肌瘤的大小和生長部位的不同做出不同的選擇，位于子宮前壁、后壁、子宮底不影響產道的中、小子宮肌瘤可經陰道試產，對于阻礙產道或較大的影響子宮收縮的壁間肌瘤可選擇性剖宮產。然而，對于剖宮產同時是否行子宮肌瘤剔除目前仍存在爭議[2，3],不主張剔除者認為妊娠期子宮血流量增加，血管擴張，剔除子宮肌瘤增加出血量，且妊娠期子宮肌瘤多發生變性、軟化、與周圍組織界限不清，增加手術難度，更容易出血，術后易并發感染，產后出血增加，且產后子宮肌瘤會有所縮小。主張手術的觀點認為妊娠合并子宮肌瘤，多為育齡期婦女，分娩后雖然子宮肌瘤可能會有縮小，但不會消失，而且有可能再次增大，需手術治療，增加患者經濟負擔，大子宮肌瘤不做剔除，產后可能發生肌瘤變性、影響子宮復舊，惡露時間延長、產褥感染增加[4]。

本組資料顯示，觀察組與對照組比較手術時間、術中出血量有所增加（P＜0.05），而術后24h出血量、產褥病率和術后住院天數也稍有增加，但無統計學意義，因此、認為剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術安全可行，這與李孌英[5]的觀點一致，國外也有類似的文獻報道[6，7]。本組1例多發子宮肌瘤最大肌瘤直徑為9cm，術中出血達800ml，但術后恢復良好，剖宮產術同時剔除肌瘤是可行的，子宮肌瘤直徑＞5cm時剔除術中出血量明顯增多，要注意切口的選擇、剔除技巧、縫合止血問題，也可在子宮下段用止血帶臨時結扎雙側子宮血管，以減少出血。對于靠近子宮角部的肌瘤、闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤，估計術中可能發生大出血難以控制，或容易損傷輸尿管、膀胱，可暫不行剔除。對于妊娠合并心臟病、心力衰竭、胎盤早剝、前置胎盤、子癇、彌漫性血管內凝血等危重孕婦，應盡量縮短手術時間，不主張在剖宮產同時行肌瘤剔除，以保證患者安全。本組1例宮頸左側肌瘤直徑7cm，為了避免剝除時大出血或損傷輸尿管，術中與患者及家屬溝通，權衡利弊未予剔除，以免造成不良后果。

總之，晚期妊娠合并子宮肌瘤的患者，應根據肌瘤大小及部位、胎兒以及孕婦的情況來決定分娩方式，對于剖宮產結束分娩者，在謹慎選擇病例，做好充分術前準備的前提下，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除并不增加手術風險及產褥期并發癥，又避免了再次手術，產婦術后恢復良好。

[1]范濤.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產時對肌瘤的處理[J].中國實用醫藥，2008，3（23）：120-121.

[2]遲心左.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的病例選擇[J].中國婦幼保健，2007，22（33）：4779-4780.

[3]周惠霞.剖宮產術同期行子宮肌瘤剔除術臨床觀察[J].中國現代醫生，2010，48（14）：133-134.

[4]喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2001，17（3）：179-180.

[5]李孌英，李雪玲.剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術72例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2010，24（1）：93-94.

[6]Kaymak O，Ustunyurt E，Okyay RE，et al.Myomectomy during cesarean section[J].International Journal of Gynecology obstetrics，2005，89（2）：90-93.

[7]Anita K，Seema M，Richa P.Cesarean myomectomy[J].J Obstet Gynecol India，2007，57（2）：128-130.